患者跌倒不良事件分析48723
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
鱼骨图分析：患者跌倒-坠床不良事件
在对患者跌倒-坠床不良事件进行鱼骨图原因分析后，我
们发现以下几个主要原因：
1.监管不到位：巡视不到位、督导检查不到位，导致预防
措施落实不到位，风险管理培训未落实，安全知识宣教未落实，生活照顾不到位等。
2.安全意识差：患者本人和家庭成员对安全意识缺乏，患
者固执不要陪护，家庭原因导致无陪伴。
3.护理人员问题：护理人员重视不够，风险意识差，对病
人病情掌握不到位，防范设施不完善等。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
组织科室护士共同研究及考核患者跌倒防范与报告制度，每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作效率，杜绝跌倒的发生率。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作，如高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况，完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：1、标准化：制定ICU安全管理质控小组2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。
3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改.检查（Check）：1、有形成果：1年内跌到发生率为0%2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策神经内科是研究神经系统疾病的医学科学，其中包括中风、癫痫、帕金森病等多种疾病。
神经内科患者常常因为病情复杂，身体虚弱，容易发生不良事件，尤其是跌倒。
跌倒可能导致骨折、脑出血等严重后果，严重影响患者的康复和生活质量。
对于神经内科患者的跌倒不良事件，我们需要进行分析和制定相应的护理对策。
对于神经内科患者跌倒不良事件的分析需要考虑以下几个因素：1. 病情特点：神经内科患者常常存在神经系统功能障碍、肌力减退、平衡能力差等问题，这些因素会增加患者跌倒的风险。
2. 环境因素：病房环境通常为密闭空间，地面容易湿滑，照明不足，家具摆放混乱等，这些环境问题会增加患者跌倒的风险。
3. 护理措施：不良护理措施会增加患者跌倒风险，如过度依赖，护理不规范等。
1. 定期评估：对神经内科患者进行定期的跌倒风险评估，包括评估病情、神经功能、平衡能力等，及时发现跌倒风险。
2. 减少危险因素：根据评估结果，针对患者的个体特点，减少其跌倒的危险因素。
在床边铺设防滑垫，保持病房地面干燥清洁，确保光线充足，合理摆放家具，以减少患者跌倒风险。
3. 协助行动：神经内科患者常常存在行动不便的问题，护理人员应提供必要的协助，例如辅助患者上下床椅、减少起身频率，确保行动安全。
4. 增加营养和锻炼：神经内科患者身体虚弱，容易肌力减退，导致平衡能力下降。
护理人员应通过提供合理的营养食品和适量的锻炼，帮助患者增强肌力和平衡能力。
5. 做好护理记录：对患者的跌倒相关信息进行详细记录，包括跌倒的时间、地点、原因等，为跌倒后的分析提供依据，并及时报告医生，采取相应的治疗措施。
6. 加强患者教育：向患者及其家属进行跌倒风险的教育，如正确的行走姿势、床边安全措施、警示标识等，提醒患者及其家属时刻注意跌倒的风险。
神经内科患者跌倒不良事件的发生对患者的健康和康复造成严重的威胁，我们应根据患者特点和环境因素，制定相应的护理对策，减少跌倒不良事件的发生。
康复科跌倒不良事件分析讨论
此次不良事件的分级：二级
请大家开展头脑风暴找出此次患者跌倒的原因 Why
通过原因分析我们得出以下结论
3
持续改进措施
1、护士需评估病人容易跌倒的高危因素（年龄大于65岁，无人照顾的年老 体弱患者，曾有跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障 碍等），对此类病人3 需加强巡视。 2、对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患 者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安 全，并列入交班内容。 3、指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法。在床上活动的患者，嘱其 活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
给 患 者 的 宣 教 细 则
从哪里“跌倒”就从哪 里站起来! 我们医务人 员在以后的工作中应该 更加具有责任心、细心、 耐心！多从自己主观上 找原因，尽量避免不良 事件的发生！！
感谢聆听
Korean Style Pure And Fresh Powerpoint Template
2023年康复科 不良事件分析与讨论
不良事件群 性别：女 年龄：86岁 文化程度：不详 诊断：双侧膝关节骨性关节病 护理级别：二级 入院时间：2023.5.04
不良事件情况
患者10床，陆文群，女，86岁，因“双膝胀痛5＋年，加 重半年”于2023年5月4日10时16分入院，入院诊断“双 侧膝关节骨性关节病”，患者于2023年5月08日19:00左 右在病房厕所门口倒水时不慎跌倒，左髋臀部着地，致 左髋部疼痛，不能站立。医生周洪梅和护士田艾丹立即 到病房查看病人，测得生命体征BP:143/85mmHg,P:75 次/分。立即电话通知家属，并立即报告护士长及科室主 任。同时请骨科张雪峰医生协助会诊。
跌倒 坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。
我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。
2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
作质量，杜绝跌倒的发生。
3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析坠床、跌倒不良事件分析原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。
2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。
3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。
4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。
（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。
2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
处理（Action）：1、标准化：制定ICU安全管理质控小组2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。
3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改.检查（Check）：1、有形成果：1年内跌到发生率为0%2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策
神经内科住院患者跌倒不良事件分析及护理对策1. 引言1.1 背景神经内科是针对神经系统疾病进行诊断和治疗的专科科室。
在神经内科住院患者中，由于患者疾病种类复杂，行动功能障碍等因素，存在跌倒不良事件的风险。
跌倒不良事件是指患者在医院或康复机构内因各种原因导致意外跌倒的情况，可能会导致患者二次伤害，严重影响患者的康复和治疗进程。
跌倒不良事件在神经内科住院患者中较为常见，其影响不仅在于可能造成的伤害，还可能延长患者的住院时间，增加医疗费用，甚至加重患者和家属的心理负担。
对于神经内科住院患者的跌倒不良事件，需要及时采取有效的护理对策和措施进行干预，减少跌倒的风险，确保患者的安全。
在本文中，将对神经内科住院患者跌倒不良事件进行分析，并提出相应的护理对策建议，以期为提高患者的安全水平和提供更加全面的护理服务。
1.2 目的神经内科住院患者跌倒是常见的不良事件，严重影响患者的康复和生活质量，甚至可能导致严重的并发症。
本文旨在分析神经内科住院患者跌倒不良事件的风险因素，探讨其影响及护理对策建议，以提高护理质量和降低患者跌倒的风险。
本研究旨在为护理人员提供相关的护理干预措施和培训建议，从而有效预防神经内科住院患者跌倒不良事件的发生，确保患者的安全和健康。
通过对神经内科住院患者跌倒不良事件的深入分析和研究，我们希望能够为未来的临床实践提供有益的借鉴和指导，为患者提供更加安全、有效的护理服务。
2. 正文2.1 患者跌倒的风险因素患者跌倒的风险因素是非常重要的，只有深入了解这些因素，我们才能有效地预防和减少跌倒事件的发生。
神经内科住院患者跌倒的风险因素主要包括以下几个方面：1. 身体状况：患者可能存在肌无力、平衡障碍、感觉障碍等问题，这些状况会增加跌倒的风险。
2. 药物因素：部分神经内科患者需要长期接受药物治疗，有些药物可能会导致头晕、视觉模糊等副作用，增加跌倒的危险性。
3. 营养状态：营养不良或者水电解质失衡会导致体力不佳，增加跌倒的风险。
跌倒的不良事件分析及上报
4. 上报时间
发生跌倒不良事件后，科室负责人应当在24小时内将《医 疗安全（不良）事件报告表》报送至本单位质管部门。
5. 审核与反馈
质管部门应对报告的跌倒不良事件进行审核，并提出反馈 意见。
6. 公示与处理
对于发生的跌倒不良事件，经审核后应当在适当范围内公 示，并按照有关规定对相关责任人进行处理。
报告内容
2. 初步调查
科室负责人接到报告后，应及时组织有关人员对发生跌倒 不良事件的科室进行现场调查，了解事件发生的过程、原 因等，并填写《医疗安全（不良）事件报告表》。
3. 分析原因
科室负责人应组织有关人员对跌倒不良事件进行讨论和分 析，找出跌倒的原因，制定改进措施，并填写《医疗安全 （不良）事件改进计划》。
6. 其他相关信息：如与跌倒相关的医疗设备、 环境等信息。
报告要求
1. 及时性
跌倒不良事件发生后应当及时报告，并尽快采取相应措施，避 免事态扩大。
2. 准确性
报告内容应当真实、准确，避免夸大或缩小事实。
3. 完整性
报告内容应当全面、完整，包括事件的各个方面和相关人员信 息等。
06
跌倒不良事件案例分析
1. 事件基本信息：包括发生时间、地点、涉及 人员、年龄、性别、诊断等信息。
2. 事件包括跌倒过程、原因、后果等详细描述 。
3. 相关人员信息：包括涉及医务人员、患者及家属 等相关人员的信息。
4. 初步分析：包括对跌倒原因的初步分析和判 断，以及可能存在的安全隐患。
5. 处理措施：包括已经采取的措施和改进计划 等。
案例三：医护人员操作不当导致跌倒事件
操作失误引发事故
一名护士在协助病人起身时，未站稳而导致病人跌倒。经调 查发现，该护士在操作过程中未严格按照医院规定进行操作 。
患者跌倒不良事件分析.doc
患儿院外跌倒不良事件分析患儿院外跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感家属在家看护不到位风险意识差家属擅自带患儿回家住宿患儿外出玩耍对病人病情未掌握告知义务履行不到位缺少风险请销假制度未落实督导检查不到位安全宣教效果巡视不到位行为因素其他因素患儿院外跌患者院外跌倒PDCA循环分析跌倒目P：计划标1.病人跌倒危险因跌素评估率100%。
倒2.陪人跌倒预防知发识知晓率100%。
生3.完善患者自行离率院劝阻书填写，完0善病人请销假制度4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负”知晓率100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项D：实施C：检查1. 护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 1. 护士长或质控小组按范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
质控标准检查护士对患2. 护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
者跌倒防范措施的落实3. 加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标情况。
识、重点交班。
2）每天加强病陪人预防跌倒的 2. 护士长考核护士对病宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批人的跌倒评分是否准确。
准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医3. 护士长检查病陪人跌院无关，责任自负倒预防知识的掌握情况。
4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离4. 护理部、科护士长不定院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者期抽查跌倒防范措施的告知院外后果自负。
执行情况。
5、护士长定期检查入院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。
A ：S：标处理准化护士长1.流定期组程标准织分析化。
讨论 2. 检查会，不经常断改进化。
工作方 3. 巡视法，提频繁高工作化。
质量， 4. 损害杜绝院最低外跌倒化。
的发生。
科室：日期：年月日。
跌倒不良事件分析报告2[借鉴]
跌倒不良事件分析报告2[借鉴] 跌倒不良事件分析报告一、基本信息1.事件发生时间：XXXX年XX月XX日2.事件发生地点：医院病房走廊3.事件当事人：患者李某（60岁，患有高血压、心脏病等疾病）4.事件相关人员：护士王某、医生张某二、事件描述患者李某在病房走廊行走时突然跌倒，导致右脚踝关节扭伤，随后被紧急送往骨科治疗。
经医生诊断，李某的右脚踝关节存在骨折现象，需要手术治疗。
这一事件被认定为跌倒不良事件。
三、原因分析1.疾病影响：患者李某患有高血压、心脏病等疾病，这些疾病会对身体产生一定的影响，使得身体平衡能力较差，容易跌倒。
2.药物因素：李某在使用某些药物后（如降压药、镇静剂等），可能会导致身体协调能力下降，增加跌倒的风险。
3.护理因素：护士王某在巡房过程中未能及时发现患者李某的不适症状，以及未能对患者进行必要的平衡训练和安全教育，也是导致跌倒事件发生的原因之一。
4.环境因素：医院病房走廊的地面上有水渍没有及时清理，导致患者行走时滑倒。
四、改进措施1.针对疾病影响，医院应加强患者的全身状况评估，了解患者的疾病史和用药情况，以便对患者进行个性化的护理和安全教育。
2.针对药物因素，医生应根据患者的病情合理开具处方，避免不必要的药物使用。
同时，护士应加强对患者的用药指导和观察，确保患者正确使用药物。
3.针对护理因素，护士应加强对患者的巡房次数和关注度，及时发现患者的不适症状。
同时，对患者进行必要的平衡训练和安全教育，提高患者的自我保护意识。
4.针对环境因素，医院应加强病房走廊的清洁和管理工作，及时清理地面上的水渍和其他杂物，确保地面干燥、清洁。
同时，在病房走廊的墙壁上增设扶手设施，为患者提供更多的支撑和保障。
5.针对沟通和记录方面，医生和护士应及时沟通和记录患者的病情和用药情况，确保信息的准确性和及时性。
同时，对患者的跌倒事件进行及时的总结和分析，制定相应的改进措施，预防类似事件的再次发生。
五、总结评估本次跌倒不良事件给医院敲响了警钟，凸显了医疗安全的重要性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，责任自负
5、护士长定期检查入院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝院外跌倒的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造பைடு நூலகம்网一站式需求
患儿院外跌倒不良事件分析
患儿院外跌倒鱼骨图原因分析
患者院外跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
跌倒发生率0
1.病人跌倒危险因素评估率100%。
2.陪人跌倒预防知识知晓率100%。
3.完善患者自行离院劝阻书填写，完善病人请销假制度
4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负”知晓率100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项
4每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者告知院外后果自负。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。