肠梗阻 病历模板
肠梗阻患者病历书写规范指南
肠梗阻患者病历书写规范指南肠梗阻是一种常见的胃肠道疾病，严重影响患者的健康和生活质量。
为了确保肠梗阻患者能够获得适当的治疗和照顾，医生和其他医疗专业人员需要准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
本指南旨在帮助医生规范化肠梗阻患者病历的书写，有效提高医疗记录的质量。
一、患者信息病历应首先包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、住院号等。
此外，还应包括患者的联系方式和紧急联系人的信息，以便在需要时进行通知或沟通。
所有信息都应完整、准确无误。
二、主诉及病史第二部分需要记录患者的主诉和病史。
主诉应由患者自述，应详细描述其症状、发病时间、疼痛程度等。
病史包括既往疾病、手术史、家族史等，这些信息对医生诊断和制定治疗方案至关重要。
在记录时，应注意按时间顺序排列病史，并注明确诊日期及主要治疗过程。
三、体格检查体格检查是对患者病情的观察和评估，应详细、全面地记录。
检查内容可包括患者的一般状况、体温、呼吸、心率等生命体征，以及腹部压痛点、肠鸣音、腹部肿块等腹部检查项目。
必要时还应包括其他相关检查，如心肺听诊、血压监测等。
四、辅助检查该部分应记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
详细描述检查项目、结果和参考范围，有助于医生准确判断患者的病情。
五、诊断及鉴别诊断在该部分中，应明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断。
主要诊断指明患者当前所患疾病的正式名称，鉴别诊断则列举其他可能的疾病，以帮助医生排除或确认不同疾病的可能性。
六、治疗方案及用药情况此部分需要详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施。
应注明药物的名称、用法和剂量，并注意记录患者对治疗的反应情况。
对于手术治疗，应包括手术方案、手术时间和手术经过的描述。
七、病情观察及后续处理该部分涵盖了患者治疗过程中的病情观察和治疗效果评估。
包括患者的病情变化、并发症的发生、重要检查结果等。
对于需要持续治疗的患者，还应包括后续处理的计划和建议。
八、出院及随访情况当患者出院时，应详细记录其出院情况和离院指导。
肠梗阻的病例讨论记录范文
肠梗阻的病例讨论记录范文一、病例介绍。
（一）患者基本信息。
患者张某，男，55岁，是个典型的老烟枪，每天能抽两包烟那种，平时还特别爱喝酒，就那种顿顿都得整两口的主儿。
（二）病史与症状。
患者3天前开始出现腹部疼痛，最开始是隐隐作痛，还以为是吃坏肚子了，没太在意。
结果疼痛越来越厉害，现在是一阵一阵的绞痛，疼起来满头大汗，直叫唤。
同时，还伴有腹胀，感觉肚子像个气球一样越胀越大，肛门也停止排气排便了。
患者既往有腹部手术史，10年前因为阑尾炎做过阑尾切除术。
（三）体格检查。
一进病房就看到患者躺在床上，蜷缩着身体，表情特别痛苦。
腹部膨隆得很明显，就像个小山包似的。
全腹有压痛，特别是在脐周和下腹部，压痛还挺明显的。
肠鸣音亢进，能听到那种“咕噜咕噜”特别响亮的声音，就像肚子里在开火车一样。
（四）辅助检查。
腹部立位平片显示：肠管扩张，有多个液气平面，就像一串串糖葫芦一样，这典型的肠梗阻表现啊。
血常规检查提示白细胞计数升高，说明体内可能有炎症了。
二、讨论环节。
（一）初步诊断及依据。
1. 小王医生（住院医师）我觉得这个患者初步诊断就是肠梗阻。
依据呢，患者有典型的腹痛、腹胀、停止排气排便的临床表现，再加上腹部立位平片有肠管扩张和液气平面，这是肠梗阻的典型影像学表现。
而且患者有腹部手术史，这是肠梗阻的一个常见诱因。
2. 李医生（主治医师）我同意小王的看法。
从患者目前的情况来看，机械性肠梗阻的可能性比较大。
不过我们还得进一步排除一些其他的情况，比如肠道肿瘤导致的肠梗阻。
虽然目前没有这方面的证据，但是患者年龄比较大，而且长期吸烟喝酒，是肠道肿瘤的高危因素。
（二）病因分析。
1. 张医生（副主任医师）这个患者的肠梗阻病因啊，我觉得首先得考虑粘连性肠梗阻。
毕竟他有腹部手术史，手术之后腹腔内很容易形成粘连，时间长了就可能导致肠管粘连在一起，引起肠梗阻。
就像两根绳子缠在一起，堵住了通道一样。
2. 刘医生（主任医师）张医生说的有道理，但是我们也不能忽略其他因素。
粘连性肠梗阻护理查房记录范文
粘连性肠梗阻护理查房记录范文时间：2024年8月10日患者：XX，女性，75岁住院天数：5天入院诊断：粘连性肠梗阻主治医师：XX查房记录：08月10日上午，我作为主治医师进行了对患者XX的查房，现将查房情况记录如下：一、患者病情观察：1.一般情况：患者神色平静，精神状况较好，无明显不适表现，与前一天相比，整体状况有所好转。
2.体温：36.8℃，体温正常。
3.脉搏：88次/分，节律规整，无明显异常。
4.呼吸：20次/分，呼吸平稳。
5. 血压：130/80mmHg，血压处于正常范围。
6.饮食情况：经过管饲，饮食情况良好。
二、体格检查：1.皮肤：患者皮肤无明显异常，无黄疸、苍白等表现。
2.粘膜：口腔粘膜湿润，颜色正常。
3.心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺呼吸音清晰。
4.腹部触诊：腹部柔软，无明显压痛，无腹胀。
5.术后伤口：伤口愈合良好，无红肿、渗液等异常。
三、辅助检查：1.血常规检查：白细胞计数10.2×109/L，中性粒细胞占81%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白118g/L，血小板计数180×109/L，检查结果基本正常。
2.CT腹部平扫：显示肠粘连形成，未见明显肠梗阻表现。
四、治疗情况：1.持续护理：患者需继续卧床休息，保持呼吸道通畅，翻身和换位。
2.营养支持：继续进行肠内外营养支持，监测饮食摄入量和营养指标变化。
3.引流护理：维持引流通畅，每日观察引流液颜色和量。
4.结肠造口护理：定期更换造口袋，保持口周皮肤清洁，观察造口是否有渗液、红肿等异常。
5.维持水电解质平衡：监测血糖、血压、电解质、酸碱平衡等指标，及时纠正异常。
6.评估疼痛管理：定期进行疼痛评估，根据患者疼痛情况给予适当的镇痛措施。
7.心理护理：与患者进行交流，关注其情绪变化，提供必要的心理支持。
五、其他措施：1.防治并发症：持续观察患者病情变化，注意预防并发症的发生，如腹腔感染、尿路感染等。
2.家属教育：与患者家属交流，向其详细介绍患者病情和治疗情况，教育其如何进行术后护理和饮食调理，提醒注意患者康复过程中的饮食安排和避免过度用力。
肠梗阻手术整套病历资料
肠梗阻手术整套病历资料入院记录病区外科病房4床号7住院号20120169入院记录病区外科病房 1 床号 1 住院号20120112住院病历（续页）病程记录病程记录******县人民医院病程记录病区外科病房4床号7住院号20120169病程记录******县人民医院病程记录科室外科姓名韩海龙床号7 住院号201201692012-11-15 14:30 术前小结术前诊断：粘连性绞窄性肠梗阻诊断依据：1.中年男性，患者10年前有腹外伤行脾切除手术史，因腹部阵发性绞痛1天，持续性疼痛4小时入院。
2.查体：腹部膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛。
肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。
移动性浊音可疑阳性。
肠鸣音减弱，直肠指诊未发现异常。
3. 化验检查WBC15X10`9/L；4. X线透视可见多个液气平面。
重要病史询问：无6个月以内的心肌梗、心力衰竭、急性心肌炎、心律不齐、高血压、肺气肿、哮喘、肝炎、贫血、糖尿病、慢性肾功能不全。
BP:90/60mmHg。
主要检查结果：T: 37.5℃ P:102次/分 R: 26次/分，1.血常规：HGB:158g/L，血常规：WBC:15.1×109/L，血淀粉酶64温氏单位，凝血四项：未发现异常。
2.尿常规：无异常。
3.电解质正常；4.心电图大致正常；5.肝功能：正常；6.肾功能：正常；7.胸腹透：心肺未见明显异常，腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。
B超：肠间可见液性暗区。
重要脏器功能评估：1.营养：一般。
2.血压：正常。
3.心功能：正常。
4.肺脏功能：正常。
5.肝脏功能：正常。
6.肾脏功能：正常。
7.凝血功能：正常。
8.水电解质及酸碱平衡：正常。
9.内分泌：正常。
手术名称：粘连性绞窄性肠梗阻松解术手术日期：2012-11-15-15:00麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术者：** ***手术指证：腹腔内有多个液气平面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。
一例肠梗阻病例分析
一例肠梗阻病例分析肠梗阻是一种常见的急性腹痛病症，临床上常见于腹痛、呕吐、便秘等症状。
本文将分析一例肠梗阻病例，以帮助读者更好地了解该病及其相关症状、诊断和治疗。
患者，女性，66岁，自述两天前开始出现腹痛、呕吐及便秘症状。
腹痛为持续性，性质为绞痛，主要集中在左腹部，伴有恶心感。
呕吐物为食物残渣和胆汁样物质。
患者最近大便有便秘症状，大约三天没有排便。
患者没有发热、腹泻以及其他明显不适感。
体格检查发现，患者腹部略凸，有轻度压痛感，肠鸣音减弱。
其他体格检查未发现明显异常。
根据患者的病史、症状和体格检查，初步怀疑患者可能患有其中一种肠梗阻。
肠梗阻是指肠道内内容物无法正常通过肠腔的情况，可分为机械性肠梗阻和非机械性肠梗阻两类。
机械性肠梗阻是由于肠腔或肠壁的机械性阻塞导致的，可能是肠狭窄、肠漏、肠套叠等。
非机械性肠梗阻则是由于肠蠕动功能障碍导致肠道内容物积聚，如麻痹性肠梗阻、肠假性梗阻等。
在该患者例中，由于患者有持续性腹痛、呕吐以及便秘症状，结合腹部体格检查发现的轻度压痛和肠鸣音减弱，初步怀疑该患者可能患有机械性肠梗阻。
机械性肠梗阻常见的原因包括肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠以及粘连等。
进一步的检查包括血常规、电解质、肾功能、肝功能等血液化验，以排除其他病因。
腹部X线透视和CT扫描可评估肠道积气和肠道阻塞部位。
患者的相关检查结果显示白细胞计数正常，电解质和肝肾功能也在正常范围内。
腹部X线透视显示肠腔积气，CT扫描显示小肠水平有停滞的积液，并提示可能为机械性肠梗阻。
根据患者的病史、症状和相关检查结果，确诊患者为机械性肠梗阻。
针对机械性肠梗阻，治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗主要包括禁食、胃肠减压、补液和电解质平衡。
手术治疗主要用于肠梗阻的解除，包括切除梗阻部分和肠道重建等。
在该患者例中，考虑到患者的病情以及可能的并发症，建议进行手术治疗。
手术类型根据患者的具体情况而定，可选择开放手术或腹腔镜手术。
中医院肠梗阻病例汇报
诊断
（一）要注意几个问题：
1、是否肠梗阻； 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、
高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。
（二）肠梗阻诊断：
四大征状及体检、X线等； 注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。
（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制
定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。
（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。
影像学资料
腹部DR
腹部CT（冠状位）
影像学资料
影像学资料
入院初诊及处置
• 初步诊断：1.肠梗阻伴弥漫性腹膜炎 2.淋巴瘤-根治性右半结肠切除术后
• 入院处置：1.禁食水（胃肠减压？） 2.静脉补液（补液量计算、补液速度） 3.抑酸、抑制消化液分泌（生长抑素） 4.抗生素应用 5.排便灌肠 6.适当镇痛药物应用（如何选择） 7.严密观察病情变化（生命体征、临表、
中医院肠梗阻病例汇报
病例分析（男，26岁，腹痛入院）
主诉：持续性腹痛7小时
现病史：①诱因：进食坚果②疼痛特点及转归：右侧腹 部持续性绞痛，进行性加重，6542解痉有效③影像学特 点：腹部DR 中下腹局限性肠腔积气，局部不典型液平 ④一般情况：急性痛苦病容，肛门无排气、排便、尿少。
既往史：3年前因“淋巴瘤”行“根治性右半结肠切除 术”，术后恢复可，未出现过类似腹痛。
判断肠绞窄： ①持续性剧痛，呕吐频繁； ②休克（治疗无效）； ③腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）； ④腹胀不对称（肠扭转可能）； ⑤血性液（呕、泻或腹穿为血性）； ⑥非手术治疗无效； ⑦X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔)
（五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。
治疗
原则：解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法： ①胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少 毒素吸收，改善血循； ②纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同； ③抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。
肠梗阻病例分享、病例分析及病例总结
肠梗阻病例分享、病例分析及病例总结案例回顾患者，女，67岁，因腹痛、腹胀、肛门停止排气排便5天，以第一诊断急性肠梗阻于21：00急诊入ICU。
入科后晚班护士遵医嘱留置胃管并接负压引流瓶予胃肠减压，瓶内随即引出了墨绿色胃液200ml。
早晨7：00左右，患者口腔内可见墨绿色的胃内容物，年资较高的护士小谢询问小刘是否检查并抽吸胃管，小刘很是疑惑，胃肠减压管引流出了墨绿色胃液200ml，难道胃肠减压没效吗？原来交接班时，见胃管妥善固定，负压引流瓶内及胃管内均有墨绿色胃液，就一直认为胃肠减压是有效的。
首先检查患者腹部情况，见患者仍腹部膨隆；询问患者仍感腹胀、腹痛；接着用20毫升注射器抽吸胃管，顺利地抽出墨绿色胃液400ml；再次调整胃管位置，胃管深插入近10厘米，置入深度约60厘米，再次用20毫升注射器抽出墨绿色胃液近200毫升；接下来断断续续抽出还未完全消化的酸菜叶子及火龙果仔，反复堵塞20毫升注射器。
大约40分钟的抽吸，又间断抽出约300毫升墨绿色胃内容物，期间20毫升注射器反复被堵。
事实抽出近900ml胃内容物，再次询问患者，患者自觉腹胀明显减轻。
案例分析针对该案例，临床上很多护士以为给患者留置胃管，接个负压引流球就为患者做到胃肠减压，尤其还引流出来胃内容物就更是以为胃肠减压有效。
经验总结在临床上，治疗肠梗阻主要方法之一就是胃肠减压。
研究结果表明，合理有效的胃肠减压可以使交感神经和副交感神经的兴奋性明显降低，促进胃肠蠕动，从而达到使腹胀症状降低的目的。
体会和教训有以下方面：1、要重视患者的主诉。
要询问患者通过胃肠减压后，腹胀是否减轻，若没有减轻，需要寻找症结。
2、重视胃肠减压的交接班。
交接班时，接班护士最好用注射器抽吸胃管，若抽吸不畅，注意改变患者的体位，再次抽吸；注意交接负压引流瓶内的液体量，保持引流瓶内的负压，建议每两小时评估一次，若交接后两小时，瓶内液体量不变，需要再次检查引流是否通畅。
3、重视胃管深度的调整。
肠梗阻病历
入院记录姓名住址性别入院日期年龄记录日期民族陈述人婚否主诉: 阵发性全腹痛，伴恶心、呕吐8小时。
现病史: 病人于入院当日晨7时早饭后到田间劳动，9时左右突然感到全腹剧痛，以脐周为甚，如刀割样，恶心及呕吐，突出物为所进食的稀饭，并觉全身出冷汗，即到当地医院诊治，经注射止痛针后，症状略缓解，但半小时后又发作剧痛，呈持续性，阵发性加剧，无放射性，辗转不安，不愿平卧，呕吐频繁，自觉腹部逐渐膨胀，因而用车转送入院。
起病后无发热，无大便及肛门排气，小便一次，量少而赤。
过去史：无伤寒、痢疾、结核病溃疡病等病史。
72年及76年曾先后因“乙状结肠扭转”行剖腹整复术。
个人史：生于原籍，未到过外省，嗜烟及酒，25岁结婚，爱人健康，有二子均健康。
家族史：父于74年死亡，原因不明，母尚健在，无同样病史，也无结核病、高血压等病史。
体格检查T P R BP发育正常营养中等喜坐位及蜷伏，呈急性痛苦病容，呻吟不已，神志清晰。
皮肤粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹，皮肤弹性稍差。
全身或局部浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳、鼻及口腔无异常；两侧扁桃体无肿大咽部无充血。
颈部两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形。
肋间隙无增宽或变窄。
呼吸运动两侧均等。
语缠无增强或减弱，无摩擦感。
两肺叩诊呈清音。
双肺均呈肺泡呼吸音，无干，湿性罗音。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
心浊音界正常。
心率120次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未听到杂音。
无毛细血管搏动征及射枪音。
全腹胀满，腹式呼吸减弱，无腹壁静脉怒张，在脐周可见两个肠型。
与右下腹可见一直切口的手术疤痕，愈合好，无外疝。
全腹拒按，压痛及反跳痛，以脐周明显。
因腹胀，肝脾触诊不满意，无腹块。
全腹呈鼓音，肝浊音界缩小。
肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音减弱，无血管杂音。
肛门无异常，直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀，但无触痛，指套未见粘液或脓血粪。
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中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自如。
发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。
舌红，苔薄黄，脉弦。
本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。
气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痛，故见腹痛腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。
舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。
中医鉴别诊断：
1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。
主要于胃脘部。
2、卒腹痛：卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛，疼痛剧烈，多在暴饮暴食及饮酒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。
西医诊断依据：
1、腹痛、腹胀3天。
2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。
3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。
西医鉴别诊断：
1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。
2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痛，痛如刀割或如绞痛、钻痛，痛势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。
结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。
初步诊断：
中医诊断：关格
湿热蕴结
西医诊断：不全性肠梗阻
诊疗计划：
1、外科二级护理，禁食水；
2、完善相关辅助检查；
4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗；
5、中医拟清热通腑、行气止痛为法治疗，方用“大承气汤”加减：
大黄5g 芒硝4g 枳实5g 厚朴5g
木香5g 杭芍6g 甘草5g 麦冬6g
金银花10g 黄芩3g
煎服法：上方加水200ml，煎30分，取汁80ml，分二次服。
辩证调护：注意休息，保持引流管通畅。