子宫肌瘤动脉栓塞治疗的进展及展望

４０中国医药指南2009年3月第7卷　第6期 Guide of China Medicine，March 2009，Vol.7，No.6

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌和不同量的纤维组织组成。患病年龄３０～５０岁，发病率随年龄增加而增长，有资料统计［１］，３５岁以上妇女中发病率约２０％，在５０岁之后仍有月经的妇女中发病率高达４０％；未产妇中发病率更高。据发生部位分为黏膜下肌瘤、肌壁间及浆膜下肌瘤。临床症状主要为月经过多或不规则出血及痛经，另外可引起尿频、尿急、便秘等压迫症状，部分患者还可引起不孕症及晚期流产［２］。子宫肌瘤的传统治疗方法包括子宫切除术、肌瘤剔除术、肌溶解、冷冻和激素治疗，但每种方法均有一定的缺陷。子宫全切术方法创伤大，住院时间长且不能满足生育的要求，很难被广大患者接受。肌瘤剔除术虽可满足生育的要求，但有很高的复发率。激素治疗虽可使肌瘤缩小，减少出血，由于可引起严重的内分泌系统紊乱，所以该疗法仅用于术前的辅助治疗。黏膜下肌瘤及浆膜下肌瘤可通过腹腔镜或宫腔镜摘除，该手术难度大，出血多，且有使子宫穿孔的危险。子宫动脉栓塞术（ｕｔｅｒｉｎｅ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＵＡＥ）有操作简单、创伤小、不影响其他治疗，应用前景广阔，故此方法在美国一些医院受到高度重视［３］。１　子宫动脉栓塞术的历史回顾子宫动脉栓塞术在临床应用已有二十余年历史，既往主要用于治疗盆腔急性出血、妇科肿瘤［４］。法国学者Ｒａｖｉｎａ［５］于１９９４年对子宫肌瘤患者手术前进行子宫动脉栓塞，证实栓塞对多发性肌瘤及可能并发大出血的大肌瘤有效。Ｒａｖｉｎａ等［６］于１９９５年首次提出子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的新概念，报道该术式治疗１６例症状性子宫肌瘤，取得了１４例成功的经验。并于１９９７年及１９９８年有较大宗病例报道，对有症状性子宫患者及肌瘤切除术后复发的患者进行子宫动脉栓塞治疗获得成功。由此引起各国医学界的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法。２　子宫动脉栓塞的技术原理２．１　治疗机制［７］ＵＡＥ治疗子宫肌瘤的系统理论有待完善。从本质上讲，栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤的去血管化是ＵＡＥ的重要环节。由于正常的子宫肌层具有较完善的血管交通支，在很短的时间内即有血流通过其他交通支到达子宫组织，因此不会引起子宫肌层的大面积坏死。而肌瘤的内层血管是一个独立的新生血管网，没有储备的交通血管，当肌瘤血管网被栓塞后，血流无法通过交通支向肌瘤供血，使肌瘤细胞持续的缺血缺氧，同时肌瘤细胞分裂程度相对活跃，对缺氧的耐受力较差，导致肌瘤平滑肌细胞变性坏死，肌瘤细胞总数的明显减少，致瘤体萎缩，从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。由于肌瘤细胞的坏死肌瘤自分泌雌激素和其他激素的现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，因此在较长时间内不会出现复发。２．２　子宫肌瘤的血供特点子宫肌瘤造影可见肌瘤多由双侧供血，约占９３％，据肌瘤生长部位及类型的不同，子宫动脉的改变可主要局限于一侧或双侧；子宫动脉增粗纡曲，两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，团状或不规则形，染色均匀。因此子宫肌瘤的栓塞治疗，不论肌瘤类型与部位，或造影时仅见一侧子宫动脉供血，都应将双侧动脉同时栓塞才能达到理想的治疗效果，若仅栓塞一侧动脉，侧支循环很快建立［８］。部分患者可出现卵巢动脉供血，或卵巢动脉与子宫动脉吻合，栓塞后疗效不满意。３　子宫动脉栓塞的适应证及禁忌证［９］目前子宫肌瘤栓塞术的适应证尚无明确标准，多数学者认为凡有症状性子宫肌瘤均可行ＵＡＥ治疗，巨大子宫肌瘤也可行栓塞以避免手术所致的并发症。一般认为对于子宫肌瘤生长迅速及怀疑平滑肌肉瘤者宜可行子宫切除；对凝血功能障碍及其他介入操作禁忌的患者则不宜行栓塞治疗，另外对于带蒂肌瘤，子宫增大达２５个孕周以上者，及＜５ｃｍ的黏膜下肌瘤不应行栓塞术。对年轻患者有生育要求的尚无定论。４　操作方法ＵＡＥ常采用Ｓｅｌｄｉｎｇ方法，在局麻下行股动脉穿刺，置入４Ｆ（Ｆｒｅｎｃｈ）或５Ｆ的Ｃｏｂｒｏ动脉导管，在数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）下通过同轴导丝的引导，超选择性插管到子宫动脉，一般选择经前２周进行。５　栓塞材料的选择文献报道，子宫肌瘤栓塞治疗中常用的栓塞剂为聚乙烯醇颗粒（ｐｏｌｙｖｉｎｙｌ　ａｌｃｏｈｏｌ　ｐａｒｔｉｃｌｅ，　ＰＶＡ）或明胶海绵。目前在国外ＰＶＡ最为常用，颗粒直径与栓塞疗效有关，小颗粒效果较好，但疼痛发生率高且持续时间长、程度重。将增加末端组织器官更塞的危险性，尤其可能引起的严重并发症如卵巢早衰等。Ｗｏｒｔｈｉｎｇｔｏｎ　Ｋｉｒｓｃｈ等［１１］发现３００～５００μｍ或５００～７００μｍ范围内的颗粒产生的效果类似于更小的颗粒，但可明显降低栓塞非靶血管的危险性，同时疼痛反应较轻。国内多采用真丝线段、ＫＭＧ、平阳霉素及超液化碘油、中药白芨粉末及钢圈等栓塞剂，另贾斌报道的葡聚糖微球，被有的学者认为具有临床实用前景，可替代ＰＶＡ作为子宫肌瘤治疗栓塞剂［７］。也有学者采用无水乙醇作为栓塞剂。６　术前准备［１１，１２］血管造影前行心、肝、肾功能检查，血、尿常规及凝血功能

子宫肌瘤动脉栓塞治疗的进展及展望谢玉翠 王秀芬【摘要】双侧子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是目前国内外兴起的一种新兴技术，临床用该法治疗子宫肌瘤的短期疗效尚佳，远期疗效需长期随访。多数学者认为这是一项比较安全、有效、操作简单、费用低廉的新技术。现介绍其原理、方法、适应证、实际效果和前景及发展方向。【关键词】子宫肌瘤；动脉栓塞

中图分类号：Ｒ７３７．３３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２００９）０６－００４０－０３

山东省淄博市临淄区人民医院（２５５４００）４１中国医药指南2009年3月第7卷　第6期 Guide of China Medicine，March 2009，Vol.7，No.6检查；妇科检查以除外妊娠及盆腔其他疾病。对以出血症状为主者，应在治疗前３个月行子宫内膜活检以除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血；术前超声检查测量子宫大小，便于与术后对比，有条件时可行ＣＴ、ＭＲＩ检查。术前３ｄ用广谱抗生素，术前３０ｍｉｎ予镇静剂；术前向患者解释清楚子宫动脉栓塞术的作用及影响，可能会出现严重的疼痛等并发症，尤其说明对生育能力的影响。７　术后反应及并发症７．１　栓塞后综合征［７］多表现为疼痛、发热、恶心、呕吐等。①疼痛：几乎所有患者均出现疼痛，常出现在栓塞后２４ｈ内，甚至在栓塞中即出现，多持续６～１２ｈ，有些患者可持续至数月。疼痛程度不一，严重者需静脉内给予非甾体抗炎药和麻醉药来止痛。疼痛的原因与缺血有关，疼痛的程度可能与栓塞剂的大小有关，当双侧子宫动脉完全栓塞时出现严重疼痛。②发热：多数患者术后出现发热，多在３７．５℃左右，持续２４ｈ，一般不需要治疗，少数患者术后体温超过３８℃，用抗生素后好转；新鲜明胶海绵胶海棉多见，ＰＶＡ和ＫＭＧ的患者较少出现发热的现象。③恶心、呕吐。７．２　黏膜下或带蒂肌瘤经阴道排出，导致剧烈腹痛及子宫出血子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤由于血供减少而出现退行性改变，黏膜下肌瘤由于子宫肌层变薄造成肌瘤脱垂，可从宫颈部脱出进入阴道而排出，也可堵塞于宫颈处致剧烈腹痛及出血，需手术取出。７．３　感染由于常规术前、术后应用抗生素，感染发生率较低，但少数患者可出现子宫内膜炎、子宫积脓及败血症，而不得不行子宫切除。７．４　对卵巢及子宫功能的影响子宫动脉栓塞导致子宫缺血，卵巢长时间受到放射线照射，及子宫动脉与卵巢血管存在吻合支等均可影响卵巢及子宫功能，但影响程度文献报道不一。Ａｍａｔｏ等报道１例患者术后出现短暂的闭经及卵巢功能降低。Ｃｈｒｉｓｍａｎ等［１３］报道６６例子宫动脉栓塞后，年龄＞４５岁的妇女出现了卵巢功能衰竭，而＜４５岁的患者卵巢功能正常，月经周期恢复。７．５　阴道排液间断阴道排出血性或黄白色样物，无脓液，认为是坏死退变的肌瘤组织，或子宫内膜缺血致内膜组织坏死脱落所致，术后２个月左右可消失。７．６　其他［７］盆腔器官缺血、坏死（下肢麻痹、膀胱坏死、坏疽等）罕有发生，还有肌瘤经宫颈排出、小肠感染、腹膜后血肿、尿潴留、严重肺栓塞等。８　疗效评价目前尚无统一评价标准，较多应用临床评估标准。栓塞后１、３、６个月分别对患者进行以下随访：①临床症状；②影像检查对子宫或肌瘤进行客观评价；③对子宫、卵巢及生育功能的影响。一般多采用Ｂ超在术前、术后对子宫及肌瘤的大小进行测量，从而了解治疗效果，但ＣＴ及ＭＲＩ能更清晰地显示肌瘤内部的坏死情况，有助于疗效的判断；国外大量的研究证明子宫动脉及肌瘤血管被完全栓塞后因肌瘤引起的症状会被抑制或消失；子宫及卵巢功能的损害未见确切报道。Ｇｏｏｄｗｉｎ［１２］报道６０例，８１％的患者随访１６个月，出血及疼痛症状不同程度改善，子宫和肌瘤Ｂ超随访１０个月体积分别缩小４２．８％和４８．８％；Ｓｐｉｅｓ［１４］报道６３例在术前及术后３和６个月分别于月经周期第３天采血测血中促卵泡激素（ＦＳＨ）水平，结果发现，ＦＳＨ在术前、术后差异无显著性意义（Ｐ＜０．１６），而在４５岁以下和４５岁以上年龄组比较差异有显著性意义（Ｐ＝０．０３），４５岁以上患者基础ＦＳＨ有１５％的增高；至于中远期疗效，由于目前资料有限，尚有待观察。Ｒａｖｉａｎ［６］报道的１６例的随访时间最长为４８个月（平均为２０个月），其中１０例效果显著在随访期间内无症状无反复。Ａｂｕｌａｆｉａ等报道１９３例中随访时间最长为６０个月，尚未发现症状有反复现象。９　存在的问题及展望９．１　存在问题①对卵巢功能、妊娠及新生儿的影响尚不确切。考虑这一技术应用时间不久，对希望保持生育功能患者选择ＵＡＥ时应慎重。②中远期疗效尚未肯定，需继续研究。③缺乏大规模、多中心、随机双盲及具有前瞻性的临床试验，适应证及疗效评价标准尚未统一。９．２　发展前景子宫动脉栓塞术操作简单、创伤小、恢复快、住院时间短，可在门诊进行，易于接受；较传统手术治疗简便经济，一般不需输血；能完好地保留子宫功能，同时避免了手术创伤及术后的一系列并发症。不可否认有着广阔的发展前景。尤其是近来报道的与中医药结合治疗更是为ＵＡＥ的发展提供新的发展方向。葛洪芳等［１５］报道子宫动脉栓塞术加中药治疗子宫肌瘤４０例患者，运用中药清热解毒、化淤散结及凉血的功能，对于缓解疼痛，减少出血，控制术后感染及巩固疗效等方面均获得满意疗效。周妙英等［１６］研究表明，大黄汤加减有活血化瘀、解毒消、疏肝健脾、补益冲任之功，能显著消除子宫肌瘤患者子宫动脉栓塞术后的一系列毒性反应，促进子宫肌瘤缩小和脱落，并有助于调节体内内分泌状态，改善月经和卵巢功能，但其作用机制和远期疗效有待进一步研究与观察。中医药治疗在系统性上有着不可否认的优势，可以弥补西医以局部治疗为主的不足，相信与中医药治疗相结合，ＵＡＥ会得到一个更广阔的发展前景。参考文献［１］　Ｓｕｔｔｏｎ　ＣＪ．　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｆｉｂｒｏｉｄｓ［Ｊ］．　Ｂｒ　ＪＯｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ，１９９６，１０３（６）：４９４－４９６．［２］　乐杰．妇产科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００：３２３．［３］　Ｈａｎｅｙ　ＡＦ，　Ｆｅｒｌａｎｄ　ＲＪ，　Ｏｌｉｖｅ　ＤＬ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｃｉｓｉｏｎｍａｋｉｎｇ　ｒｅｇａｒｇｉｎｇ　ｌｅｉｏｍｙｏｍａｔａ：　ｗｈａｔ　ｗｅ　ｎｅｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｅｘｔｍｉｌｌｅｎｎｉｕｍ［Ｊ］．　Ｅｎｖｉｒｏｎ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｐｅｒｓｐｅｃｔ，　２０００，１０８（Ｓｕｐｐｌ）：５８３５－５８３９．［４］　Ｐｉｌａｇｅ　ＪＰ，Ｄｒｅｆ　ＯＬ，Ｍａｔｅｏ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．Ｌｉｆｔ　ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ　ｐｒｉｍａｒｙｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅａｒｔｅｒｉａｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９８，２０８：３５９－３６２［５］　Ｒａｖｉｎａ　ＪＨ，　Ｍｅｒｌａｎｄ　ＪＪ，　Ｈｅｒｂｒｅｔｅａｕ　Ｄ，　ｅｔ　ａｌ．Ｐｒｅｏｐｅｒａ－ｔｉｖｅ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｆｉｂｒｏｍａ［Ｊ］．Ｐｒｅｓｓ　Ｍｅｄ，１９９４，２３（３３）：１５４０．［６］　Ｒａｖｉｎａ　ＪＨ，Ｈｅｒｂｒｅｔｅａｕ　Ｄ，Ｃｉｒａｒｕ－Ｖｉｇｎｅｒｏｕ　Ｎ，ｅｔ　ａｌ．Ａｒｔｅｒｉａｌ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｍｙｏｍａｔａ［Ｊ］．　Ｌａｎｃｅｔ，１９９５，３４６：６７１－６７２．［７］　陈春林．妇产科放射介入治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３：１６５．［８］　Ｐｅｌａｇｅ　ＪＰ．　Ｆｉｂｒｏｉｄ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｍｅｎｏｒｒｈａｇｉａ：　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈｓｕｐｅｒｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｄ　ｍｉｄｔｅｒｍ（转３９页）