水泥试验委托单

水泥物理性能试验委托单

委托日期：年月日委托编号：

工程名称霍林河水库大坝渗漏处理工程生产厂家霍市山水

委托单位中电投蒙东能源有限责任公司扎哈淖

尔工业供水分公司

品种等级P.042.5

施工单位葛洲坝基础公司霍林河水库项目部出厂日期2014年4月4日

建设单位中电投蒙东能源有限责任公司扎哈淖

尔工业供水分公司

出厂编号S4009

见证单位吉林省东源水利水电工程咨询中心代表数量200t

使用部位霍林河水库灌浆样品状态无结块

检验项目

建设（监理）单位签单栏施工单位签章栏送检单位签章栏

（有见证取样送检印章）见证人：

（公章）

取样人：

（公章）

送检人：

备

注

送试须知

1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。

2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对式样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。

3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。

4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。