北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
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缴费区（县）：
门（急）诊费用 小计 （2） 本埠 （3） 外埠 （4） 小计 （5）
单位：元、角、分
住院费用 本埠 （6） 外埠 （7） 单据 数张
序号
患者姓名
公民身份号码
就诊医院名称
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
单位名称：（盖章）
社ຫໍສະໝຸດ Baidu保险登记证号： 合计 （1） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 本页小计 合计 填报人： 注 1、由用人单位申报生育保险医疗费用手工报销时附上此表。 2、（1）=（2）+（5），（2）=（3）+（4），（5）=（6）+（7） 3、每份单据请填写1行。 初审： 复审： 结算： 支付： 联系电话： 申报日期： 年 月 日