北京市生育保险申领待遇职工登记表.doc

北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）

组织机构代码：单位名称：申领生育津贴次序号：姓名（女方）公民身份号码电脑序号

性别民族出生日期参加工作时间缴费人员类别本人生育当月的缴费

邮政编码居住或通讯地址

工资基数

生育 / 引流产日期生育类别本次生育胎儿数终止妊娠前的

产假终止原因怀孕周数

产假终止日期产假天数生育津贴（元）是否为晚育享受晚育奖励津贴人员的姓名

享受晚育奖励津贴人享受晚育奖励津贴人员

晚育假天数晚育奖励津贴（元）员的公民身份号码的缴费工资基数

产假总天数生育津贴合计（元）

单位负责人：填报人：

填表说明：

1、生育类别：（ 1）正常产（ 2）难产（ 3）引、流产；

2、产假终止原因：（1）正常到期（2）退休（ 3）死亡（ 4）其他；

3、符合享受晚育奖励津贴条件的，参保职工应在此表的右下角选择享受对象，

夫妻双方签字确认，并加盖男方所在单位的公章。如果男方无单位，‘经办人’栏应

有男方潜在，并在‘男方所在单位’处注明本人无单位；

4、平衡关系：①生育津贴=本人生育当月的缴费工资基数/30 天（保留两位小数）*产假天数；②晚育奖励津贴 =享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数；③产假

总天数 =产假天数 +晚育假天数；④生育津贴合计=生育津贴 +晚育奖励津贴；

5、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；

6、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。联系电话：填报日期：年月日

女方（是否）参加生育保险，男方（是否）参加生育保险晚育奖励津贴享

受人：女方男方

女方签字：

男方所在单位（盖章）

年月日

男方签字：经办人：

年月日年月日