电子病历的应用意义

浅谈电子病历临床应用的意义

12-03-02 来源：区卫生局作者： wsj [ 大中小 ] 电子病历试点是新医改重要内容之一，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。电子病历的有效应用并与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐有重大现实意义。此次上海培训，有幸对电子病历进行了初步了解。通过老师的介绍、听课培训及近三个月的人与机的操作，个人认为电子病历的应用有如下重大意义。

一、电子病历的应用，是对医疗行为进行监管的重要手段，促进规范行医。

1.临床合理用药检测控制

电子病历系统具有药物治疗医嘱录入时显示患者药物过敏标志；可查询药品常用计量、用法、说明书；并支持抗菌药物等特殊药品分级使用管理等功能。

2.抗生素等特殊药品使用分级控制

电子病历系统提供监测控制门诊、住院用药医嘱，审查抗生素药品使用，实施分级管理，提供无权开抗菌药物处方的警示，如确需使用，须经过上级具有抗菌药物处方权医师的审查。医疗质量管理人员可根据对抗生素分级管理质量的统计分析、对医生、科室进行考核。

3.临床路径治疗控制

系统可根据临床医生的诊断（若为实行临床路径治疗的单病种）直接进入临床路径管理模板，并提供临床路径工作流程控制、计划任务列表、时间提醒功能；医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时，会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;若在临床路径执行过程中有变异，根据诊疗效果提供其原因分析记录（其理由必须要充分，达到系统认可）并修改诊疗计划。

二、电子病历的应用，可有效促进医疗质量提高，提高医政管理力度。

1.病历质量控制

通过实施电子病历系统，将职责明确落实到具体个人，提高了医院对病案质量的管理能力，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。电子病历均使用标准化的医学术语，疾病名称、基本格式、医疗用语、医嘱等均制定为统一的规则，使病历书写达到标准化、规范化。系统可根据患者基本信息、医嘱信息等数据自动生成住院病历部分相关内容；提供从住院病历自动生成规范病案首页功能，并提供住院医师编辑修改；提供住院病历自动生成出院小结功能，供住院医师编辑修改；支持住院病历记录完成时限自定义。（如：住院病历要求24小时完成，超过24小时，责任医生将没有权限书写，并发出警示。）最后提供病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录及时反馈到责任人。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现、但是可以避免的错误。

2.处方质量控制

系统具有按照《处方管理办法》及患者年龄、诊断及处方开具要求监控门诊医生开具的处方，并提供即时的警告，医生对系统内容遵从或要求修改（若要修改必须有充分理由）；对超剂量、超时间、多联使用抗菌药的处方和医嘱自动筛查和报告；医疗质量管理人员根据对处方质量的统计分析，以对医生，科室进行考核。

3.护理质量控制

护理质量控制模板中环节控制包括门诊及住院输液、住院病房巡查、发药、患者体征测量、褥疮护理、危重病人护理、护理病历等项目。根据医嘱及时向医生、护士发出警示。

三、电子病历的应用，可提高医疗纠纷举证能力，保障医疗安全

1.危机值检测、危重患者警示及处理

检验科可在检验检查系统发送患者危机值信息，即时向责任医生、值班医生、护士报告危机值，对急危重患者发出警示的功能，并支持医生、护士、医技科室对危急值处理全过程的管理。

2.医疗知情告知警示及建议性临床决策

能够从病历、医嘱、危重病人监测、手术及各项操作记录中自动获取需要对患者知情告知的信息。

智能辅助诊断系统可根据患者的病史、体征、辅助检查结果进行鉴别诊断、确定诊断、诊疗方案、开具医嘱，为医生提供建议性临床决策，辅助医生正确诊断、正确诊疗的功能。还能够给医生提供自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平，有效规避医疗风险，确保医疗安全。

医药卫生体制改革和医院管理是一项任重而道远、极为的复杂工程，电子病历是新医改重要内容之一。电子病历的临床应用，可有效执行抗生素分级管理，顺利实施临床路径治疗，规范行医行，提高医疗质量。我区卫生系统若实行电子病历，则可顺利达到“诊疗程序规范化”、“规范管理常态化”的目标，但还需解决以下几点：1、医院领导要足够重视；2、资金投入问题，我区虽然为山区县，但目前各医疗单位经济运行状况良好，全区域医疗单位联合开发便可有效化解；3、全院职工要积极配合，提出相关的业务需求；4、按照国家的有关要求和标准开发电子病历系统，建立标准化模板为以后的区域卫生信息共享做好准备；5、加强对职工的操作培训。(作者：王定兵)

应用效益：

医院领导的需求

电子病历是医院评级、评估的重要内容

减低医院人力成本，提升效率增加收入

提升医院管理水平，提升诊疗质量

提高病人的满意度，减少医疗纠纷

临床医护人员的需求

提升病历书写质量和效率

自动读取检查、检验结果信息不要再次记录

临床知识库全面丰富，辅助决策支持

医务质控的需求

全面实现事前、事中、事后三阶段即时质控管理

用数据说话，提升质控科室的权威性

病案管理的需求

自动获取病历数据，全面提升病案管理工作效率

自动生成各类统计报表，提升统计效率

临床科室领导的需求

强化三级检诊制度，提升科室管理水平

临床路径管理，实现规范化诊疗

快速生成各类临床管理科研统计查询结果

信息管理人员的需求

病历数据安全不容有失