一般护理记录单书写样本【范本模板】
护理记录单书写范例[精选]
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护理记录单书写范例[精选]第一篇：护理记录单书写范例[精选]护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
一般护理记录单书写规范(参考模板)
1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录单书写范例
护理记载单书写典范一.转入护理记载1.样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝凋谢性骨折（骨折）于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部苦楚悲伤出血三小时,不雅神志清,精力差,苦楚貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项预备,向患者及家眷交待术前术后留意事项,并赐与术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰没紧要张,患者及家眷暗示懂得.2.样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管.留置胃管.套管针,患者神志恍惚.颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二.转出护理记载内容包含患者转出时的一般情形（性命体征.意识.运动.皮肤.阳性体征）,病人主诉不适症状（头迷.头痛.恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护.血氧监护.吸氧.蛰伏治疗）,将转入的科室名称.1.样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.言语流畅,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤无缺.心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤.自诉：“心慌.胸闷.”长嘱输液已停滞,于3L/min吸氧中.遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前去.2.样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内排泄,患者昏睡,留置尿管通行,留置胃管通行,患者日内排尿370ml.滴流已停滞.三.输血护理记载记载输血前体温,时光,阳性体征,血型,量,查对护士,滴数,有无平常反响,输血完时光应予记载.1.样例：患者血通例回报：RBC 2.5 Hb 85,医嘱赐与输“o”℃,由护士XX与XX查对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特别不适.四.出院护理记载出院护理记载书写应注明：出院时光,对于出院指点的重要内容应记载;特别用药.需出院后持续进行的治疗及护理措施的指点应予记载.1.样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日请求出院,嘱其出院后留意歇息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心境舒服以利肝气通调达,气血折衷.患者及家眷暗示懂得.五.须要明白的问题(一)患者自述的记载.患者自述的记载属于医疗记载中的客不雅材料,是必须要记载的.在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号.假如已经整顿了,就不要加双引号.因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时刻是不成能把患者的原话全文写到你记载当中的,所以护理记载患者自述时大多不加双引号.但是假如记载的确为患者自述说话,则应加上引号.（二）病情的不雅察和记载护士天天都要反复进行统一项护理操纵,要对患者病情进行监测和不雅察,那么通例不雅察和护理项目应当若何记载呢？假如初次记载中,患者病情稳固,无不适症状,并且在今后的不雅察中,病情也比较安稳,那么记载的距离时光可以恰当延伸,可以不记载不雅察的内容,但要记载按时进行了不雅察与护理.假如初次记载中,患者有某些平常情形,后边的记载应跟着病情变更随时记载.例如,什么时光病人消失皮肤红肿.静脉炎.敷料有渗出等,采纳了什么样的响应措施,后果若何,这些都是必须记载的.护士在对病人病情进行不雅察时,要不雅察的内容包含：第一,患者和家眷的主诉和患者的不适感到;第二,不雅察到或检讨到的患者病情的变更;第三,各类疾病的初期症状和归并症;第四,各器官.各体系功效障碍表示的症状.（三）持续的护理记载护理记载应记载患者病情的动态变更,例如患者入院时消失的症状,如心悸.心前区苦楚悲伤等,在住院时代缓解了或者加重了都应当做记载.体温升高赐与物理降温今后要记载体温的变更情形.有引流管的患者,要描写引流量.色彩.性质及平常的气息.留置导尿的患者,假如铲除尿管今后,要记载患者排尿的情形.（四）护理措施记载1.护士自力操纵的：赐与的卧位.皮肤护理.口腔护理.会阴护理等2.履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理.治疗措施3.合作的措施：气管切开.心肺苏醒.换药等（五）护理措施：指已实行的护理措施.从病情不雅察,健康教导,护理治疗措施3方面斟酌帮忙患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮忙病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸.（六）后果记载后果是指患者接收治疗或护理后的反响成果,重要针对患者的健康问题采纳措施后的后果不雅察,记载应是客不雅评价,忌用主不雅断定说话描写治疗.护理后果.应用患者的自我感到的变更.性命体征的数据.不雅察到的症状.体征的现实状况.（七）健康教导记载对通例的宣教,可以不记载具体内容,只写宣教的项目;对有不服安身分的患者进行的教导指点应记载;对特别检讨.手术.特别治疗.护理措施.用药记载“进行告诉”;特别宣教项目需记载宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目控制情形;特别告诉项目需让患者或家眷复述.演示,懂得患者和家眷已控制的情形并记载,如不克不及控制要实时与相干人员反应并记载;（八）转床的记载因为很多的医疗护理文书,都须要写病人的床号,所以应当请求大夫要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情形记载在护理记载单上.转床的病人应当将护理记载单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉落.并且,护理记载中应当注明转床时光.若再改换护理记载单时,括号部分就不必再填写,直接写新床号即可.（九）告假的记载病人告假外出的目标.赞成人.返回病房的时光及当时的病情,患者私自离院,特别是未在病房住宿和谢绝接收检讨.治疗.护理等情形应记载,并注明陈述大夫的时光.例如：护理记载为“病人非要外出,已奉劝病人外边天冷,但病人保持,已嘱病人外出要多穿衣服”.此记载会误以为护士已赞成病人外出.这种记载不严谨,解释护士的司法意识淡薄.应记载为“病人请求外出,值班护士不合意,于XX时查房发明病人分开病房,于XX时返回.（十）转护单的记载一般患者消失病危要转记特护记载单,病危终止后要转记一般护理记载单,并在特护单或一般护理记载单上书写.如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记载单转至特护记载单.（书写在一般护理记载单上）.2.患者病情逐渐稳固,医嘱已停滞病危通知,特护记载单转至一般护理记载单.3.入院后即为危重患者,直接记载在特护单上,病情安稳后再转记.（十一）医嘱的记载长期医嘱中写有护理级别.护理通例以及留意不雅察的情形,大夫不成能把所有的通例内容都写在医嘱上,但护理记载单上应记载护理通例中的重要内容.如 1.大夫开出的级别护理：一级护理,请求每15—30分钟巡查患者一次,应建立巡查卡实时记载巡回情形.巡回时光并签名.2.气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理通例,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道沾染及口腔并发症的产生等内容如实记载下来.3.大夫开出不雅察苦楚悲伤的情形.阴道出血情形以及留意伤口渗血情形等等必须记载不雅察成果.4.特别用药应记载药物的名称.时光.剂量.用法和留意事项.如应用硝酸甘油.硝普钠.甘露醇和化疗药物时,应具体记载用药情形.5.特别检讨前的预备.留意事项应具体记载.6.患者有症状时大夫未赐与处理看法,嘱“不雅察”,“不雅察”同样也是医嘱,护士要记载大夫的全名.医嘱不雅察的内容.也就是说,护士在天天书写护理记载单时要检讨医嘱及上一班护理记载单,以便于持续不雅察病情和实时处理.（十二）突发事宜的产生及处理经由如患者的掉踪.坠床.自杀.谢绝治疗或检讨等不测情形,应具体记载,须要时患者或家眷签字.（十三）平常的帮助检讨阳性成果及药物过敏实验阳性者告诉患者或家眷,并记载.六.书写护理记载单消失的共性问题（一）记载缺少真实性：今朝护理工作义务沉重,有的护士义务心不强,加上记载的意识也不强,汇集病历不卖力,不深刻病房讯问病史,坐在护士站照抄大夫病历或凭想象书写.还有的护士为了敷衍检讨等,迫于完成义务,只得纰漏从事,而消失捏造.添加记载.主不雅臆断.（二）主不雅臆断：护士对主不雅与客不雅的断定混杂.对病人主诉材料描写不确实,假如是患者的主不雅感触感染,必须注明“患者自诉等”,例如：病人消失辱骂护士.随便倾倒器械等现象,护士书写为“患者精力平常”,这是护士的主不雅断定,为错误的记载,护士应把患者平常表示真实记载,如“患者体温偏高”为主不雅记载,应描写体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主不雅断定,护士应巡查病房讯问患者夜间睡眠情形再做记载,并以“患者自述等”情势书写.但在记载时应尽量防止应用无法权衡,摸棱两可的说话,没有参考价值.如：正常.病情相对稳固.高.低.尚可.一般情形好.未诉特别不适.苦楚悲伤有所减轻等等说话来描写.（三）嘱托性说话较多.如嘱其每2小时翻身1次,增强口腔护理.保持床单整洁湿润.增强患肢功效锤炼等.仿佛没有护士在护理,让人以为护士在给家眷下护嘱.记载简略,一模一样.没有表现因人施护和因病施护,对不合病人不合疾病反应不出具体病情变更和个别差别,模式化套话多,反应不出具体问题,掉去记载意义.（四）护士若何为病人解决问题.病人重要病情的心理感知.病人知情权均未表现.如心梗病人和脑梗病人入院时护理记载相雷同.（五）持续性差,无动态不雅察记载.如性命体征安稳,血压安稳,词语暧昧.前一班次消失的病情变更.消失的护理问题.采纳的护理措施鄙人一个班次无记载和反应.如患者铲除尿管小便不克不及自解.双乳胀痛.肛门未排气处理后情形是否改良,是否进一步采纳措施未做持续交待.（六）护理记载与医疗记载不一致,甚至相脱节.尤其在临床表示.病情变更方面,挽救时光.病情描写,记载不严谨致使记载不一致,患者消失病情变更,大夫未能实时处理,护士无法记载.大夫习惯将医嘱时光写为8AM.4PM等而护士又未卖力查对,实时改正,导致开具医嘱的时光和履行医嘱的时光不一致,这与护士和大夫的沟通不敷,导致患者病情变更时光.用药时光.处理时光不一致.（七）护理记载不克不及表现护理动态进程护理记载是住院病历的一部分,但护理记载为阶段性护理记载,总结性少.多半护士只记载某一天.某一时的病情记载及护理措施,这种护理记载不克不及完全部现护理动态进程.（八）护理记载不克不及表现护理行动护理记载内容没有凸起护理专业特色,多半护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容反复,而护士实行护理措施后消失的护理后果以及不雅察到的病情在护理记载中又未表现,护理记载不克不及真正表现护理行动.如：对腹腔穿刺的患者,护理记载中护士所描写的术中顺遂,病情安稳,就不该为护士记载,因为护士并未介入手术,而护士敌手术名称.时光.麻醉方法.麻醉苏醒时光.穿刺局部情形.性命体征及留意事项等记载常消失不完全现象.（九）护理记载不全部分护士随时记载的意识不强,暂时性护理记载不全,护士只是机械地按照划定中频次记载,对于暂时性的病情不雅察.采纳的护理措施及护理后果记载少或漏记,夜班护士消失此现象比较多.如1例上消化道出血患者,在出血停滞1周后的某天夜里消失恶心.心慌不适.焦躁,当班护士未做护理记载,只口头交待给下一班的护士,而鄙人一班患者突发呕血,这种情形说清楚明了护理记载的忽视.缺点,很可能造成不须要的医疗胶葛.甚至次日补记,不克不及表示出实事记载.（十）护理记载持续性差我国大多半病院都消失护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的不雅察和病历的书写,所以护理记载少记甚至没记,致使护理记载不完美.要表现出护理的持续性,特别是上一个班次患者采取治疗和护理措施后而鄙人班次消失成果的,下一班要精确地记载患者的反响进程和变更成果,有时须要持续几个班次记载.而部分护士只遵守划定的护理频率记载,没有按照具体的情形持续记载.（十一）护理记载没有表现因人施护和因病施护雷同专科的护理记载内容大致雷同,只表现出因病施护,而没有表现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的营业程度低,找不到护理的重点;二是护士过多地依附陪护,没有去亲自不雅察;三是只遵守疾病的护理通例,缺少创新,造成一种疾病的护理记载根本上一致,表现不出病种差别和个别差别.（十二）书写不规范,笔迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑凌乱,应用非医学术语,白话化表达,随便性大.如心三联.双克.继不雅.神清.七.护理文件书写的原则总体上请求：客不雅.精确.实时.完全.持续.正当.内容上请求：详略得但当.层次清楚.用词恰当.客不雅性：请求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客不雅消失的事实,不要硬性找问题.不合错误病情面形进行主不雅剖析,记载患者的客不雅材料.精确性：请求数据精确,药物的量,引流液的色量,性命体征的数据均要精确无误.八.改良措施（一）增强司法常识进修,进步熟悉,增强自我呵护,应按期组织进修机关司法,律例常识,建立司法意识,使护士熟悉到护理记载单中的每一个字.每一句话.每一个符号都邑成为证据,都代表一份司法义务,从而进步护理人员对护理记载单重要性的熟悉,学会应用司法呵护病院和医护人员本身.（二）进步护士的不雅察才能,护士长应联合患者的临床表示,指点护士若何不雅察记载督促护士勤巡查,不竭深刻病房,经由过程不雅察,讯问收集材料,增强护理记载的内在.（三）以护理不雅察和具体的护理运动为记载重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主不雅感触感染和客不雅后果外,在记载上反应出的就是护理不雅察是否实时精确,护理措施具体落实的程度.是以,以护理不雅察和具体的护理运动作为护理的重点不但相符量力而行的工作原则,并且记载也更为简练.完全.重点凸起.（四）增强营业进修,不竭进步专科技巧程度,依据专科特色规范护理记载单.患者不合,护理重点.不雅察重点以及重点不合,防止一模一样,要表现因人施护.因需施护.要亲密不雅察.勤于思虑.详实记载.（五）医护沟通,防止记载不符,医护记载不符主如果因医护两边在收集患者材料进程中信息起源和误差而产生.护士在发明大夫的记载与本身不一致时,应自动找大夫核实,防止医护记载冲突.总之,护理记载单的书写是我们护理工作中平常重要的一项工作,在医患抵触日益增加的形势下,医疗胶葛产生后,患者或家眷随时会掠夺病历,当场封存病历现象,护理记载单是具有司法效率的.今天我们经由过程规范护理记载书写内容,帮忙护理人员明白书写护理记载的思绪和线索,查找完美护理记载的办法,确呵护理记载相符客不雅.真实.精确.实时和完全的尺度请求,有利于周全进步护理质量。
护理记录模板【范本模板】
新入：1。
病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸,颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0。
2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳,祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分；跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。
床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2。
加床栏保护；3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4。
向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。
环境安全；6。
将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具.已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS 评分：1分，疼痛评估: 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者，协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:1。
护理记录单模板
护理记录单模板翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
监测生命体征，测血压、脉搏、呼吸、体温，并记录入护理记录单。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
肌力分级标准：0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
冠心病入院护理记录：患者因突发心前区剧烈疼痛，伴大汗、气短、恶心、呕吐，经过心电图、心肌酶谱检查确诊为冠心病，入院后给予药物治疗，胸痛有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院时生命体征稳定，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
给予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。
患者情绪不平稳，表情痛苦，已给予对疾病健康的指导，表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。
日常护理记录：患者入院第三天，生命体征稳定，神志清，精神状态平稳，卧床休息，未出现不适。
每15-30分钟翻身一次，保持皮肤干净，避免褥疮的发生。
按时给予药物治疗，监测药物的副作用和疗效。
指导患者进行心理疏导，鼓励其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
同时，给予营养支持，合理安排饮食，避免过度劳累和情绪波动，促进康复。
院。
患者精神可，查体右侧腹股沟可还纳性包块，大小约2×3cm，质软，可复性。
无压痛，无皮肤红肿，无明显压迹，无肠鸣音，腹部无明显压痛，肛门指诊无明显异常。
遵医嘱给予手术治疗，术前准备，介绍手术风险及注意事项，告知手术后护理和恢复注意事项，术前禁食禁水，给予止痛药，保持患者情绪稳定。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
一般护理记录单模板
一般护理记录单模板在医院里，护理记录单是非常重要的一项工作，可以记录病人的生命体征、用药情况、护理措施、病情变化等等，是医护人员判断病人病情和制定治疗方案的重要依据。
那么如何书写一份规范的护理记录单呢？下面我们来学习一下一般护理记录单模板的写作规范。
1. 护理记录单的基本信息护理记录单的首页信息必须填写完整，包括病人姓名、年龄、性别、住院号等信息，同时要注明填写记录单的日期和时间，方便医护人员查看病人的病情变化。
2. 病情记录为了保证病人的生命体征能够得到及时的监控和记录，护理记录单必须包括生命体征的记录，包括病人的体温、脉搏、呼吸、血压等，特别是病人出现异常情况时，要及时记录，方便医护人员进行处理。
3. 用药记录针对病情，医护人员给病人开具药物治疗方案。
因此，护理记录单必须准确地记录病人用药情况，包括药品的名称、剂量、使用时间等，同时也要记录病人的过敏史，避免药物过敏等意外情况的发生。
4. 护理措施记录针对病人的不同病情和治疗方案，医护人员会选择不同的护理措施，如更换伤口敷料、口腔护理、协助翻身等。
在护理记录单中要准确地记录这些护理措施的时间、方法和效果，方便医护人员调整治疗方案和制定下一步的护理计划。
5. 病情评估记录护理记录单还要对病人的病情作出评估，包括对病人的精神状态、营养状况、睡眠质量等方面进行评估。
评估记录要真实准确，不得夸大或缩小病情，以保证医护人员能够真实了解病人的病情和变化，更好地制定治疗方案。
以上就是一般护理记录单模板的写作规范。
护理记录单是医护人员日常工作中必不可少的记录工具，正确、规范地书写护理记录单可以有效提升医疗质量，为病人的康复尽到应有的责任。
压疮护理记录【范本模板】
科室压疮护理记录单
科别：床号：姓名：年龄：性别：住院号：诊断: □带入□新发□难免带入/新发日期：
评估日期
部位编号
分期
局部皮肤情况完整水泡破溃
皮肤改变/伤口状况
大小cm×cm 颜色渗出液
周围皮肤情况
局部处理伤口清洗
清创
创面用药
使用的覆盖物
敷料粘贴是否良好敷料表面有无渗液落实护理措施：①体位转换②使用减压用具③减少摩擦力和剪切力④皮肤清洁干燥⑤营养支持⑥其他
签名
科室压疮护理记录单续页
科别：床号: 姓名: 年龄: 性别：住院号：
填表说明:1。
请在上图圈出压疮部位并注明编号、大小和分期；2.压疮范围大小及颜色在皮肤改变栏内描述,如有伤口，其颜色根据外观在伤口状况栏内填写红色、黄色、黑色或混合伤口等；3。
伤口周围皮肤根据实际情况选择红斑、苍白、浸渍、色素沉着、水肿等；4.落实压疮的防范栏：填写落实后的序号,选择其他措施在相应栏内用文字表达；5.责任护士每天评估记录1次（医生换药的压疮每周至少记录1次,在分期栏注明“医生换药”,但每天护理措施要落实），如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈”，如转科、出院、死亡在相应分期栏内填写.。
护理记录单书写规范2012冬（优秀范文5篇）
护理记录单书写规范2012冬（优秀范文5篇）第一篇：护理记录单书写规范2012冬护理记录单书写规范（2012-05-30修订）护理记录单书写规范护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录单分1、一般患者护理记录2、危重患者护理记录。
护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。
书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。
若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。
２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。
３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺 1序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。
顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。
４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。
（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。
每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。
（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。
５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。
一般护理记录单范文(精选九篇)
一般护理记录单范文(篇一)一、教学目标【知识与技能】在掌握圆的标准方程的基础上，理解记忆圆的一般方程的代数特征，由圆的一般方程确定圆的圆心半径，掌握方程x+y+Dx+Ey+F=0表示圆的条件。
【过程与方法】通过对方程x+y+Dx+Ey+F=0表示圆的的条件的探究，学生探索发现及分析解决问题的实际能力得到提高。
【情感态度与价值观】渗透数形结合、化归与转化等数学思想方法，提高学生的整体素质，激励学生创新，勇于探索。
二、教学重难点【重点】掌握圆的一般方程，以及用待定系数法求圆的一般方程。
【难点】二元二次方程与圆的一般方程及标准圆方程的关系。
三、教学过程（一）复习旧知，引出课题1、复习圆的标准方程，圆心、半径。
2、提问1：已知圆心为（1，—2）、半径为2的圆的方程是什么？一般护理记录单范文(篇二)今天这一章，我给大家带来的是议案、提案及建议的写作。
这类文章我们平时使用的比较少，因为这些文章一般都是人大和政协写的文章。
这类文章的格式相对来说也是比较简单的。
它们基本上会分成两大部分，第一部分介绍的就是存在的问题，除了问题之外，开头还要放置案由介绍一下背景。
而第二部分，就是解决问题的原因。
一般来说有几个问题，就有几个对策和措施。
一般来说，这些文章的对策和问题基本上设置为3个是最为合适的。
提案和建议还有一些注意点就是一事一议，一个提案只能涉及到一方面的内容。
这样设置的好处主要是因为如果一个提案的建议太多了就不好实行，另外会出现解决提案部门僻重就轻的现象，导致某些建议不能很好的推行下去。
此外，提案和建议还有个不同就是，提案一般是政协提，而建议是由人大提的。
不过随着我们进一步加强党的建设，现在增加另一种方式的建议，那就是党代会的建议，一般来说这个和人代会的建议是差不多。
具体的格式大家可以看一下范文的写作方法和格式，仅供大家参考使用。
一般护理记录单范文(篇三)我们在按一定的过程叙述时，有时为了说明其中的某一点，必须补充写上另外的一些内容，使原先的叙述过程暂时中断。
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一
般护理记录单书写样本
护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的
反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记
录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、
教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举
证资料，是判定法律责任的重要依据.但是,长期以来，由于受传统
的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护
理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如
下，供同行们参考。
1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成
部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了
护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有
极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士
的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高
了护理质量。 2 护理记录书写的内容
2。1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病
史，护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与
患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:（1）患者的一般情况：如
姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院
方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉
搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活
动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、
嗜好.(5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，
即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO）
PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以P
IO方式记录。P—problem(问题），I-intervention（措施），O-ou
tcome(结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评
价融为一体,更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、
结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点:(1)
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观
记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、
大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗
措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
(2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主
观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中
患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、
服药后患者的反应等.（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状
时医生未给予处理意见,嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士
要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，
应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等；手术
当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录.
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需
要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好,一式两份（患
者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，
指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关
注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能
千篇一律或模式化.
4 书写护理记录相关的注意事项 (1)书写格式：首次护理病
程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的
情况、描写患者一般情况，包括心理状态,对病情的知晓程度，根据
观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的
护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录
入院宣教情况.记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，
要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要
多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现
患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。
(4)护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可
能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。(5）护理
记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠
纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验
的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）
危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级
护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3~5天记录.
5 护理记录存在的问题及对策
5.1 问题 5。1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记
录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录，总结性少.
而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率,多数护士只记录
某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现
护理动态过程。 5。1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录
内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及
医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护
理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正
体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术
中顺利，病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护
士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生
命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。 5.1.3 护理记录
不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全,护士只是
机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施
及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消
化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、
烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下
一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能
造成不必要的医疗纠纷。 5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数
医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观
察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。
要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施
后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变
化结果,有时需要连续几个班次记录.而部分护士只遵照规定的护理
频率记录，没有按照具体的情况连续记录。 5.1.5 护理记录没
有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只
体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象
的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多
地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创
新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体
差异.
5。2 对策 5。2。1 增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002
年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录
的内容及书写者均提出了严格要求,迫切需要提高护士各方面的素
质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在
书写护理记录时一定要实事求是,加强护士的法律知识学习，帮助护
士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护
理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观
念。 5.2。2 规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士,
使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常
护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。 5.2。3 合理安
排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集
患者的资料，总结性地记录护理记录. 5。2.4 根据专科特点规
范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点
护理、重点记录,充分体现因人施护、因需施护的护理记录。 5.2。
5 加强业务学习，提高护士自身素质 长期以来，护理队伍层次高低
不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通
交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求,所以，护士进行
继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须
掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。
5。2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查，以保证护
理记录的书写质量。 总之，护理记录是整体护理工作的精髓，
最能体现护理工作质量及护理工作的价值，必须认真记录。