特殊使用抗菌药物申请表
抗菌药物登记表【范本模板】
更换
药物
不合理：1。无更换药物的依据，2。术前术后更换药物无依据，3.频繁换药
合理：有更换药物的依据
越级使用
不合理：存在越级使用抗菌药物情况
合理：不存在越级使用抗菌药物情况
备注：
科室:病案号：医师：是否合理（是□∕□否）
抗菌物
预防□
治疗□
药品通用名
单次剂量
给药频次
途径
起止时间（年月
日时分—年
月日时分）
溶媒及剂量
评价项目
科室评价
（合理√，不合理×）
适应症
不合理:无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指证
合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断，2。有预防用药指证
药物
选择
不合理：1。选择药物超出《原则》及相关管理规定，2。超抗菌谱用药，3。药物选择起点高,4。未注意特殊人群用药特点，5.无指证用药
抗菌药物管理应用记录本
科室：
抗菌药物登记表
科室:_____________ 日期：____________
序号
姓名
年龄
住院号
抗生素使用是否合理
是
否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
备注:使用抗菌药物必须全部登记，如果出现抗生素使用不合理现象，详细填写下表。
抗菌药物登记表（月）
合理：用药选择符合《原则》及相关管理规定
单次
剂量
不合理：单次剂量过大或过少
特殊使用级抗菌药物临床使用明细及制度
揭西县特殊使用级抗菌药物临床应用管理细则一、特殊使用级抗菌药物及三联以上抗菌药物联合用药实行会诊审批制（二）会诊审批流程：申请科室高级职称医师填写特殊级使用抗菌药物会诊申请单→报医务处审核、签署审批意见→同意后开具医瞩本流程同时适用三联以上抗菌药物联合用药的会诊审批。
（三）相关规定二、特殊使用级抗菌药物用药的适应症（一）有细菌感染的临床诊断（二）非限制使用级、限制使用级抗菌药物无法控制的严重感染或免疫功能低下合并感染方可考虑使用特殊级抗菌药物；（三）根据临床微生物标本检测结果，病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感时，方可选用特殊使用级抗菌药物。
（四）危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，要有循证医学证据并结合本院细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
三、因抢救生命垂危的患者等紧急情况下未经会诊同意或需越级使用抗菌药物的（限于急诊患者），处方量不得超过1日用量，并详细记录用药指证，做好相关病历记录，并于24小时内补办使用抗菌药物的相关手续。
四、需会诊使用的特殊使用级抗菌药物有：呋布西林、头孢孟多酯钠2、头孢吡肟4、头孢噻利4、头孢匹罗4、氨曲南、美罗培南、比阿培南、亚胺培南/西司他丁钠、巴洛沙星、洛美沙星、帕珠沙星、万古霉素、两性霉素B、伊曲康唑注射剂、伏立康唑注射剂、夫西地酸钠、卡泊芬净、利奈唑胺五、特殊使用级抗菌药物及哌拉西林/他唑巴坦钠*、孢哌酮/舒巴坦*、头孢哌酮/他唑巴坦*、头孢噻肟/舒巴坦*均不得在门诊使用。
附件1揭西县医院抗菌药物分级管理目录201211备注：1、分级管理药品特指口服、注射剂型，不包括同名外用剂型；2、标注“*”的药物及特殊使用级抗菌药物，仅限住院患者使用，门诊不得使用；3、急诊、ICU用药按住院用药管理。
4、本目录包含部分临时采购药品附件2徐医附院特殊使用级抗菌药物使用会诊申请单备注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；2、申请医师必须具有高级专业技术职务任职资格；3、特殊使用抗菌药物：呋布西林、头孢孟多酯钠2、头孢吡肟4、头孢噻利4、头孢匹罗4、氨曲南、美罗培南、比阿培南、亚胺培南/西司他丁钠、巴洛沙星、洛美沙星、帕珠沙星、万古霉素、两性霉素B、伊曲康唑注射剂、伏立康唑注射剂、夫西地酸钠、卡泊芬净、利奈唑胺。
特殊使用抗菌药物应用流程
包头市蒙中医院特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。
一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二、临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。
2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。
3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。
4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗特殊使用抗菌药物申请表科室：注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药学部不予发药；2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；3.医院特殊使用抗菌药物：注射用阿莫西林氟氯西林、注射用头孢替唑钠、注射用亚胺培南西司他汀、葡萄糖依诺沙星注射液、氟罗沙星、盐酸芦氟沙星片、注射用甲磺酸帕珠沙星、夫西地酸、伊曲康唑。
特殊使用抗菌药物审核表
南宁市红十字会医院
特殊使用抗菌药物审核表
科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
主要诊断：
申请抗菌药况摘要
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_____________________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果
阳性致病菌名称：___________________________________
○其它：
会诊意见
会诊意见：
会诊科室：________________
会诊医师：________________
药学部门审核意见：
审核药师：________________
申请医师：科室主任：申请日期：
药剂科审核：
医务部审核：
发药人：发药日期：
注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
特殊使用类抗菌药物管理规定
特殊使用类抗菌药物管理规定根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等规章制度要求，特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经特殊使用级抗菌药物专家组会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方使用，具体要求如下。
1、使用“特殊使用级抗菌药物”时，科室必须填写“特殊使用级抗菌药物会诊单”（见附表,本会诊单随病历存档），提请医院“特殊使用级抗菌药物专家组”中至少一名专家会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。
（1）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（2）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医院授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。
（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌
药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；
③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。
使用时间限定在24 小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。
2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
附件：特殊使用级抗菌药物临床应用会诊申请单
附：
特殊使用级抗菌药物临床应用会诊申请单申请科室：。
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表本品为第二代注射用头孢菌素
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表。
关于越级使用高于权限的抗菌药物的规定
关于越级使用高于权限的抗菌药物的规定
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。
下列情况可越级使用抗菌药物：
1.感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；
2.患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能及时进行会诊时；
3.已有客观证据表明病原菌只对限制级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。
越级使用抗菌药物申请表
申请时间：年月日
患者姓名性别年龄病历号
床位号疾病诊断
当前病情介绍：
申请使用药物：
医师姓名职称任职时间年月
申请事由：
科室意见：
科室主任：医务科意见：
申批人：
主管院长意见：
主管院长：。
特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单
特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单
医院名称：xxxxxx医院 申请科室：重症医学科
申请使用抗菌药物通用名：注射用亚胺培南西司他丁钠
患者姓名：xxxx 性别：男 年龄：xxxx岁
住院号：xxxx
临床诊断：1、慢性肺源性心脏病-心功能IV级 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、3、低蛋白血症
病史及诊疗情况摘要：患者以“咳嗽、咳痰、心慌、胸闷20年加重呼吸困难半天”为主诉入院。肺部有散在干湿性啰音，经抗炎、平喘、扩冠、利尿及对症治疗后9天后但患者仍有咳嗽、肺部有啰音，白细胞、降钙素仍高，
申请理由：病情重、感染控ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不理想
申请人（技术职称： ）
年 月 日
会诊意见：
会诊专家签名：
年 月 日
特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定及流程
特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定及流程为加强我院特殊使用级抗菌药物的管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号及《抗菌药物临床应用管理办法》，制定本规定。
一、特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定:（一）严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（二）具有高级专业技术职务任职资格的医师，经过抗菌药物临床应用知识培训并考核合格后，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物处方调剂资格。
（三）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征（特别是细菌培养和药敏试验的支持），经抗菌药物管理小组指定的专业技术人员（须具有副高级以上专业技术职务任职资格）会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方，无相应抗菌药物处方权限的医师的科室由科室主任签名。
（四）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
（五）标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院使用。
特殊情况下，本院因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当严格执行特殊使用级抗菌药物会诊制度，由3名及以上药学、临床医学等相关专业副高级以上职务任职资格的人员讨论后决定。
（六）临床医师应综合病例特点和会诊意见在病程记录上详细分析选择特殊使用级抗菌药物的原因，《特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》应附病历一并保存。
（七）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
（八）临床医师要根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
限制类抗菌药物申请报告
一、基本信息1. 报告名称：限制类抗菌药物申请报告2. 报告单位：XX医院3. 报告时间：2023年X月X日二、背景及申请原因1. 背景随着抗菌药物在临床上的广泛应用，细菌耐药性日益严重，给医疗质量和患者安全带来了严重威胁。
为加强抗菌药物临床应用管理，我国实行了抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。
其中，限制使用级抗菌药物是指安全性、疗效、细菌耐药性、价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。
2. 申请原因近期，我院在治疗一例重症肺炎患者时，发现病原菌对多种抗菌药物耐药，且患者病情严重，需紧急使用限制使用级抗菌药物。
为保障患者生命安全，现申请使用限制使用级抗菌药物。
三、患者信息1. 患者姓名：张三2. 年龄：45岁3. 性别：男4. 科室：呼吸内科5. 病区：普通病房6. 主要诊断：重症肺炎四、限制使用级抗菌药物信息1. 药物名称：头孢吡肟2. 剂型：注射剂3. 用法用量：静脉滴注，每日2次，每次1.0g4. 申请原因：病原菌对多种抗菌药物耐药，且患者病情严重，需紧急使用限制使用级抗菌药物。
五、使用依据及合理性分析1. 使用依据（1）根据《抗菌药物临床应用指导原则》，重症肺炎患者病原菌对多种抗菌药物耐药时，可考虑使用限制使用级抗菌药物。
（2）根据《抗菌药物分级管理制度》，头孢吡肟属于限制使用级抗菌药物，适用于重症肺炎患者。
2. 合理性分析（1）患者病情严重，病原菌对多种抗菌药物耐药，需紧急使用限制使用级抗菌药物。
（2）头孢吡肟具有广谱抗菌活性，对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等多种细菌具有良好疗效。
（3）根据《抗菌药物临床应用指导原则》，限制使用级抗菌药物应在医生指导下合理使用，严格控制用药剂量和疗程。
六、使用风险及应对措施1. 使用风险（1）头孢吡肟可能引起过敏反应，如皮疹、瘙痒等。
（2）长期使用可能产生耐药性。
2. 应对措施（1）在使用头孢吡肟前，对患者进行过敏史询问，并进行皮肤过敏试验。
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特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名： 性别： 年龄： 住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称： 规格：
用法： 数量：
病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○ 预防性用药：（ ）
○ 治疗性用药，感染部位：_______________________
○ 经验性用药：（ ）
○ 根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见 会诊科室：______________________ 会诊医师：______________________ 会诊意见（临床药师）
申请医师： 科室主任： 申请日期：
药剂科审核人： 医务科审核人： 发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
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