脑瘫儿童康复训练档案

株洲市一医院康复科 脑瘫儿童康复训练档案A（试行）

姓名 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 使 用 说 明 脑瘫儿童康复训练是《广东省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。 一、康复训练档案的使用及填写说明 、康复训练档案的使用及填写说明 （一）训练登记 筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。 （二）训练评估 训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。 脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。 （三）训练计划 康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划”。 （四）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。 （五）评估与总结 “评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。 （六）评估标准 评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。 二、康复训练档案使用的注意事项 （一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。 （二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。 （三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。 （四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。 儿童康复住院病历(1)次 姓名: 性别: 邮编: 出生: 籍贯: 民族: 病历采集日期: 入院日期: 病历可靠性: 病史陈诉者: 父母工作单位: 父母姓名及职业: 通讯地址: 主诉: 病残史 ：

既往史: (外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎) 其他史： 预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次） 出生前情况：（感染、中毒、先兆流产） 出生时情况：（窒息、早产） 出生后情况：（持续黄疸，颅内出血） 发育史： 出生体重： 抬头： （月） 翻身： （月） 认人： （月） 独坐： （月） 爬： （月） 站立： （月） 走路： （月） 扶站： （月） 说话： （月） 出牙： （月） 喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加：有 无 家族史： 父： 母： 已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况） 家中其它人的健康情况：

社会生活史： 家庭经济情况： 地区流行病： 生活环境：住家中（ ） 托幼儿机构（ ） 日托（ ） 全托（ ） 一、一般检查： 身长： 体重： 头围： 体温： 脉搏： 呼吸： 血压： 体位： 步态： 意识状态：清醒 、 耆睡 、 朦胧 、 昏迷 精神状态：正常 、兴奋 、烦躁 、谵妄 、狂噪 、淡漠 行为智力情况：活动： 注意力： 情绪： 智商： 语言情况：流利 、 吐字不清 、重复语言 、暴破语言 、 失语 （感觉性、运动性、混合性）

二、体格检查： 皮肤：黄染： 皮疹： 皮下结节： 血管痣： 周身淋巴结： 头：颅形： 前颅： 头发： 头颅叩诊： 血管杂音： 眼： 眼距： 斜视： 眼角： 鼻： 耳： 口腔：口唇： 牙齿： 舌质： 舌苔： 舌位置： 高颚骨： 颈： 位置： 甲状腺： 颈A博动： 颈肌活动情况： 胸部：外形： 肺： 心： 腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物： 四肢：

生殖器： 肛门： 三、检验及其它检查： 四、问题小结： 入院诊断： 康复医生： 检查日期： 训 练 评 估 神经系统评定表 姓名： 性别： 年龄： 病案号： 项目 次 1 2 3 4 项目 次 1 2 3 4 日期 日期

浅 反 射 上腹壁 左 原始 反射 及病理反射

侧弯反射 左 右 右

中腹壁 左 握持反射 左 右 右

下腹壁 左 掌颌反射 左 右 右 提睾 反射 左 髌阵挛 左

右 右

跖反射 左 踝阵挛 左 右 右

深 反 射 肱二 头肌 左 感觉

痛觉 左 右 右 肱三 头肌 左 温度觉 左

右 右 膝腱 反射 左 触觉 左

右 右 跟腱 反射 左 位置觉 左

右 右

原 始 反 射 及 病 理 反射 内收 反射肌 左 共济 运动 指鼻试验 左 右 右 Hoffmann 左 跟膝胫试验 左 右 右 Babinski 左 Romb-Rg征 左 右 右 Chaddcd 左 其它 立直反应 颈 右 躯

干

ATNR 左 平衡反应 坐 右 立 STNR 降落伞反应 Moro 吸吮反射 注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。 深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。 感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。

检查者签名：

上肢徒手肌力评价记录表 左 侧 部位 运动 肌群 右 侧 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

肩胛骨 外展 前锯肌 上举 斜方肌上部 下掣 斜方肌下部 内收 斜方肌中部 菱形肌

肩 屈曲 三角肌前部

伸展 背阔肌 大圆肌

外展 三角肌中部

水平外展 三角肌后部 水平内收 胸大肌 外旋 外旋肌群 内旋 内旋肌群

肘 屈曲 肱二头肌 肱桡肌 伸展 肱三头肌

前臂 旋前 旋前肌群 旋后 旋后肌群

腕 掌屈 桡侧腕屈肌 尺侧腕屈肌 背伸 桡侧腕长、 短伸肌 尺侧腕伸肌

四指 MP屈曲 蚓状肌 PIP屈曲 指浅屈肌

DIP屈曲 指深屈肌 MP伸展 指总伸肌 内收 骨间掌侧肌

外展 骨间背侧肌 外展 小指展肌 对掌 小指对掌肌

拇指 MP屈曲 拇短屈肌 IP屈曲 拇长屈肌 MP伸展 拇短伸肌 IP伸展 拇长伸肌

外展 拇短展肌 拇长展肌 内收 拇收肌

对掌 拇指对掌肌

颈及躯干徒手肌力评价记录表 左 侧 部位 运动 肌群 右 侧 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

颈 前屈 胸锁乳突肌 后伸 后伸肌群

躯干 屈曲 腹直肌

旋转 腹外斜肌 腹内斜肌

后伸 胸背部伸肌群 腰背部伸肌群 骨盆上提 腰方肌