高血压分组管理工作规范
高血压慢病管理系统技术参数
高血压慢病管理系统技术参数技术要求：一、慢病管理系统：1套1.系统架构要求：系统主要采用B/S架构，针对慢性病患者进行慢性病一体化签约，统一服务标准，规范服务内容，增加管理医生与患者的互动，通过对慢性病患者的日常管理、到期提醒、智能续约功能等。
2.安全性要求：支持密码、验证码、实名多种认证方式，实现系统使用人员身份的统一识别和认证；3.病种管理要求：本期可实现高血压及其全病程管理，后期可扩展多病种全病程慢病管理。
二、平台系统功能1.医护人员管理：支持医护人员注册、修改、删除、查询功能;支持医护人员绑定多角色。
2.用户角色：支持新增、修改、删除、绑定角色权限；支持查询角色拥有的用户。
3.用户权限：支持添加、修改、查询用户权限。
4.菜单管理：支持系统管理员对用户进行菜单分配、查询、禁用、启用。
5.随访表单管理：支持对随访问卷分类管理，支持问卷类型自定义；支持对随访问卷进行注册、编辑、修改等。
6.*病因管理：支持对高血压病因进行分类管理，支持对病因进行修改、删除、编辑、新增。
7.健康知识库：支持对健康教育知识库进行分类管理，支持对健康教育文章进行注册、修改、删除；知识库支持文字、图片等多种组合形式展示。
8.健康宣教：支持结合患者诊疗数据、上传的症状及综合体征数据，对患提供个性化健康宣教，提高患者的健康素养和疾病自我管理能力。
9.药品库管理：支持对药品多轴心分类管理，支持按剂型、适应疾病等分类查询；支持药品库的导入、导出功能；支持药品新增、修改、编辑、删除。
10.指标管理：支持指标分类管理；支持指标的注册、修改、删除。
11.体征词管理：支持对常见体征词进行分类管理，方便医生快速选择。
体征词包含名称和描述等内容。
12.医生任务配置：支持配置任务逾期时间、任务内容、通知方式、任务类型等。
13.通讯模块：含第一年免费短信通知和即时通讯流量费用。
三、医护工作站：1.工作台：支持医护待办任务的快捷任务处理入口。
11系统提供自定义医护工作台模块快捷入口配置，模块功能包括预警处理、健康档案、患者管理、指标监控、客户登记。
中青年高血压患者双重管理
LIFE
高血压左室 肥厚患者
9190
心率≥ 84 次/ 分患者的心血管病死亡率增加89%、全因死
5
亡率增加97%
减少心血管事件： 心率合理控制和血压达标一样重要
• VALUE 研究中，1 年随访时即使血压控制达标，心率＞80 次/ 分者 较心率低者一级终点增加53%， 血压未达标者（BP＜140/90 mm Hg）， 一级终点增加34%。
交感神经过度激活 对于高血压患者心血管和代谢产生不良影响
高血压交感神经过度激活 交感神经过度激活对于高血压患者心血管和代谢的不良影响 的机制——
1. 交感神经机制参与高 血压的发生和发展。
2. 高血压患者的交感神 经活化程度与血压增 高呈线性关系。
3. 交感神经活化也参与 高血压相关的靶器官 损害，例如左心室舒 张失调、左心室肥厚 以及动脉重塑和肥厚
• 在西方国家普通人群中勃起功能障碍的患病率为20 - 30%或更高 • 心血管高风险患者中性功能异常（ED）患病率约为75%
患者对于心血管药物ED不良反 应的过度担忧可能会限制心血 管高危患者使用重要药物
contents
中青年高血压临床管理的挑战 中青年高血压心率增快的特点与危害 中青年高血压患者的血压、心率双重管理
中 青 率年 双高 重血 管压 理患 策者 略血 压 心
contents
中青年高血压临床管理的挑战 中青年高血压心率增快的特点与危害 中青年高血压患者的血压、心率双重管理
日益严峻的挑战： 我国中青年高血压患者不断增多，已占高血压总人群3/4
1991年到2007-2008年间，我国20~45岁人 群高血压患病率增高2.4倍，45-65岁人群高 血压患病率则增高1.6倍1。
高血压培训课件
2023高血压培训课件contents •高血压的基本概念•高血压的病因与风险因素•高血压的诊断与监测•高血压的治疗与管理•高血压患者的生活方式与健康管理•高血压的并发症与预防•高血压的病例分享与讨论目录01高血压的基本概念血压是血液在血管中流动时对血管壁产生的压力，通常用收缩压和舒张压两个数值来表示。
血压概念收缩压≥130mmHg，舒张压≥85mmHg，根据世界卫生组织的标准，正常血压为收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。
高血压标准高血压的定义原发性高血压原因不明的血压升高，占高血压患者的90%以上。
继发性高血压由于其他疾病引起的血压升高，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
高血压的分类1高血压的危害23高血压会损害心血管系统，导致动脉硬化、心肌肥厚、心肌梗死、心绞痛等问题。
对心血管系统的危害高血压会损害肾脏，导致肾功能减退，甚至发展为尿毒症。
对肾脏的危害高血压会损害脑部，导致脑梗塞、脑出血等问题，严重影响神经系统功能。
对脑部的危害02高血压的病因与风险因素病因高血压有家族聚集性，与遗传基因有关。
遗传因素年龄性别饮食随着年龄增长，血管弹性逐渐下降，血压往往会升高。
男性高血压患病率高于女性。
摄入过多的盐、饮食结构不合理、缺乏优质蛋白质等都可能导致高血压的发生。
风险因素肥胖人群体内代谢紊乱，容易引发高血压。
肥胖缺乏运动会导致血液循环不畅，增加心血管疾病的风险。
缺乏运动饮食过于油腻、缺乏蔬菜水果等都可能增加高血压的风险。
饮食不健康吸烟和饮酒都会对血液循环和血管壁造成损伤，加重高血压病情。
吸烟与饮酒保持健康的生活方式合理安排作息时间，避免过度劳累，保证充足的睡眠。
少盐、少糖、少油、多吃蔬菜水果、全谷类食物等健康食品。
适当参加有氧运动，如快走、游泳、打太极拳等，保持血液循环通畅。
适当控制饮食，加强体育锻炼，保持身体匀称。
戒烟限酒有助于降低高血压的发生率，维护心血管健康。
预防措施均衡饮食控制体重戒烟限酒积极运动03高血压的诊断与监测03家庭自测血压家庭自测血压可以反映日常血压水平，有助于及时发现高血压。
全国优质服务基层行申报材料-高血压
2.2.3.7[c-1]高血压患者健康管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将对本年的高血压防治特制定以下计划:1 建立健全符合我乡经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压等疾病。
2根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
3高血压患者筛查途径为:对第一次发现收缩压>140mmHg和(或)舒张压> 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。
居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系;居民健康档案建立过程中询问等。
4建立高血压患者健康档案。
建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。
加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。
在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。
在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
5高血压患者管理。
对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
高血压患者健康检查。
高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的-般检查。
高血压教案汇总十篇
高血压教案汇总十篇高血压教案 1一、高血压的预防（一）合理膳食：以低糖、低脂、优质高蛋白质和高纤维素为原则。
减少膳食高糖、高脂肪、高胆固醇食物（动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱿鱼、沙丁鱼、脑髓、鱼卵等），提倡多食牛羊肉、禽肉、鱼肉、豆制品和奶制品这些优质蛋白质，因为膳食鱼类摄入量与血压水*呈负相关，较高的膳食鱼类及海产品，尤其对舒张压有明显的保护作用。
多食富含钾的蔬菜和水果（香蕉、苹果、柑橘），增加钙的摄入量，提倡多食奶制品、豆制品和海产品，因为钙与血压水*呈负相关。
低盐饮食，少吃咸菜及腌制品。
少饮可乐、雪碧等含糖量高的饮料，提倡饮用绿茶。
少吃甜食和油炸食品，提倡多吃海藻类和食用菌类（香菇、蘑菇、喉头姑、银耳、__和茯苓），提倡多吃一些杂粮和薯类。
粗细均衡搭配，做到有粗有细，不甜不咸，吃好早中餐，晚餐不宜太饱。
（二）__体重：体重和体重指数与血压水*存在明显正相关，它与肥胖有着先天的“亲密”联系，超重和肥胖是高血压的常见危险因素。
（三）戒烟限酒：烟草中尼古丁能引起小动脉痉挛，损伤血管内皮细胞。
因此应不吸烟及尽早戒烟。
同时有研究显示随着饮酒量的增加，高血压病患病率逐渐增加，*均比非饮酒组高0.55倍。
（四）适量运动：坚持有恒、有序、有度，即长期规律的、循序渐进的、按个人具体情况进行的适量适度运动对健康有利，应避免高强度、大运动量的运动，只有低强度长时间的运动主要消耗脂肪，而高强度的运动主要利用糖原，增进食欲明显，不利于饮食__。
每周可运动3～5次，每次30～45分钟。
每天可做10分钟的“深呼吸，下蹲起”的动作。
深呼吸是通过腹式呼吸，使膈肌下降，使腹部内脏器官受到温和的按摩，改善微循环；下蹲起动作通过__改变可以增强交感和副交感神经调节血管的功能，是消除许多症状的有效办法。
另外通过调身、调心、调息等松弛方法，可以使人心静气和、心情放松，对__血压也有着重要作用。
曾有报道气功疗法近期降压的有效率为90%，使舒张压下降明显，练功20分钟可使舒张压下降。
护理干预及规范管理对高血压患者血压控制的影响
反应最显 著的特点是攻击那些增 殖旺盛 的组织 、 官， 器 尤其对 血液系统的损 害是 临床最常见的。轻度 的不 良反应可导致骨 髓抑制 ， 致使患者外周血细胞 降低 ， 白细胞减少可导致严重的 感染 ， 血小板显 著降低可导致致命 的出血。腹部放射治疗 也 对 胃肠道造成很大 的伤害 ， 可引起粘连性肠梗 阻。
实用医技杂志 ２ １ 年 ２ ０２ 月第 １ 卷第 ２ ９ 期
Ｊｕ ａ ０ Ｐ ｃ ｃｌ ｅ ｉ ｌ ｅ ｎ ｕ ｓ Ｆ ｂ ｗ ２ １ ， ｏ １ ， ｏ ２ ０ ｍ １ ｆ ｍ ｔ ａ Ｍ ｄ ａ Ｔ ｃ ｉ ｅ ， ｅｍａ ０ ２ Ｖ １ ９ Ｎ ． ｉ ｃ ｈ ｑ ．
・２ ９ ・ １
通过细心观察发现此患者全血细胞低时就出现肠梗 阻症
保持床单元 的整洁 、 舒适。每 ２ｈ翻身 １ ， 次 避免 推 、 、 拉 擦动作 ，并指导其进行有效 咳嗽 、深呼吸以避免发生肺部感
染。
状， 而输注新鲜 全血 ４ ６Ｕ或若 干新鲜血 浆时 ， ～ 肠梗 阻症状
就缓解 ， 消化功 能也恢复 。所 以给予 每个月 ２次新鲜全血 和
病、 糖尿病的患者＜ ３／０ｍ ｇ １０８ ｍ Ｈ 。
血压患者健康体检人群 ， ２０ 按 ０ ５年《 中国高血压防治指南》 修 订版 中的血压测 量方法 给患者测 量血压 ，以世 界卫生组 织 （ ＷＨ０） 高血压诊断标准 ， 选出确诊 高血压病 并同意接受观察 和管理的患者 。共人选并完成 １ 年社区随访 干预 的高血压病 患者 １６例 ， ７ 其中男性 １７例 ， ０ 女性 ６ ９例 ， 年龄 ３ ～ ２岁 ， ５８ 中
１ 方法 ． ２
慢性病 的高 实际 ， 区健康体检规范管理的高血压患者 ， 开针对性 的 对社 展
高血压-操作手册
公共卫生管理信息系统高血压操作手册上海金仕达卫宁软件股份有限公司2014年12月目录1系统概述21.1功能概述 (2)1.2系统功能图 (2)2高血压管理功能操作 (3)2.1管理卡 (4)2.2管理评估 (6)2.3随访记录 (7)2.4健康体检 (9)2.5健康教育 (10)1系统概述1.1功能概述本系统是应用计算机及其网络通讯技术为工具，以基础信息采集为核心，整合社区卫生服务系统等各类相关的信息资源，建立起网络化、实时化的意愿信息平台，并提供应用服务；在平台建设过程中，遵循国际、国家、卫生部、新疆生产建设兵团卫生厅的规范要求，结合新疆生产建设兵团平台建设实际需求，建立起新疆生产建设兵团社区卫生信息化标准及规范（含标准数据集、标准接口集、数据代码、数据传输、业务评估标准等规范），使新疆生产建设兵团社区卫生系统的信息建设标准化、规范化，使新疆生产建设兵团卫生系统信息化建设可持续发展。
1.2系统功能图图1-2 功能图2高血压管理功能操作一、功能说明：从系统主界面选择“慢病管理”——> “高血压管理”（见图2-1-1），进入业务管理主界面，根据情况进行数据过滤找到符合条件的高血压病人记录。
进行查询后，可以对没有建卡的高血压病人进行登记。
如果要对登记过的高血压病人进行随访记录、年检记录、健康教育等。
可点击菜单中导航栏的相应的业务菜单进入（见图2-1-2）。
图2-1-1（业务管理主窗口）图2-1-2 （高血压管理主界面）2.1管理卡一、功能说明：为高血压病人登记发病管理卡，并对管理卡进行浏览、修改或删除等操作。
二、操作说明：1、在高血压管理主界面点击鼠标右键菜单中选择“管理卡登记”，首先进入“档案查询”窗口，输入姓名、性别或身份证号后进行查询（图2-2-3）图2-2-3（右键进入管理卡登记）图2-2-4（档案查询）2、若系统提示无相关记录，则点击“新增”，对新的服务管理个案进行登记。
若系统中已有此个案的信息，则点击“选择”，系统自动进入管理卡。
上海市大场社区高血压分组管理结合自我管理模式的探索
作者简介： 王敬丽 （９ ４ ） 女 ， １７ 一 ， 主治医师 ， 在读硕 士生 。
Ｓ ａ ｇ ａ ｏ ｒａ ｆＰ ｅ ｅ ｔ ｅＭｅ ｉｉｅ ｈ ｎ ｈ ｉ ｕｎ ｌｏ ｒｖ ｎｉ ｄｃｎ Ｊ ｖ
上 海预 防 医擘 杂 志
２０ ０ ８年 第 ２ Ｏ卷 第 ｌ ０期
２ ０ Ｖｏ ． ０ Ｎｏ １ ０ ８， １ ２ ． ０
（． １ 上海 市 宝 山区大场社 区卫 生服 务 中心 ，上 海 ２０４ ２ ０４２； ．复 旦 大学公 共 卫生 学院 ， 海 ２０３ ） 上 ００２
我国有 高血压患 者约 １ ６亿 ， ． 成人 高血压 患病 率为 １ ．％ 。但我 国高血压 病人 治疗率仅 ２ ． ％ ， 制率仅 ８８ ６８ 控 自我管理是指 “ 在医务人 员的协助下 ， 病人承担一定 的预 防性或 治疗 性活 动” 。高 血压 自我管 理是 指通过健
推广 自我管理模式 ，０ ８年起在各 区进一步扩大 。 ２０
１ 社区管理现状
中、 冠心病死亡率 。但 同时高血压分 级管理 和高血 压分组管理 。 。 ’ 都存在一些 问题 ： 它们属 于医生 一 病人 单
向管理模式 ， 缺乏病 人 的参与 、 区医生相 对不 足 ， 费 社 耗 大、 效率低 、 任务重 ， 使得医 院无法 长期坚持且 流于形式 ，
通过改变石墨炉程序 ， 以抗坏 血酸为基体改 进剂 ， 优
文章编号： ０ —２１２ ８１ —５５ ０ １ ４ ９３（ ０ ） ０１ —２ ０ ０ 区高血压分组管理结合自 我管理模式的探索
王敬 丽 ，高运 ，史文红 许 祥 贵 傅 东波 傅 华。 ， ， ，
降低高血 压病 人 的血 压水 平 ’ ０ ２年起 ， 旦 大学 。２ ０ 复 公共卫生学 院开始在上海探索本 土化的高血压 自我管理 健康教育项 目， 实 了高血压 自我管 理健 康教 育项 目的 证
社区高血压管理模式的探讨
者进 行 系 统 规 范 治 疗 的 同时 ， 强 高 血 压 的预 防 与 病 情 监 加 测， 同时加 强 对 高血 压 的 管 理水 平 和 控 制水 平 ， 能够 有 效 才 地 控 制 高血 压并 发 症 的 发 生 ， 样 既 能 促进 患 者恢 复 ， 能 这 又 减 少 患 者 的医疗 开 支 。我 院 ２ ０ ０ ８年 ２月～ ０ ９年 ２月在 本 ２０
世 界 无 烟 日等 活 动 ． 计 划 地 向 群 众 宣 传 健 康 素 养 的 基 本 知 有 识 与 技 能 ， 一 步 强 化 广 大 群 众 的 健 康 生 活 意 识 。 坚 持 宣 传 进
２３“ 康素 养 ” － 健 的宣传普 及应 长期 坚 持
健康 是人 全面 发展 的基础 ，关 系 到千 家万 户 的幸福 ， 公
治 疗 指 导 、 期 测 量 血 压 （ 级 管 理 以 上 ） 药 物 治 疗 （ 级 管 定 二 、 三
高 公 民 的文 明素 质 ， 这 个 意义 说 ， 康 素养 对 于精 神 文 明 从 健
建设 又有 着 非常重 要 的作用 。
民健 康 促进 行动 等为 平 台 ， 结 合爱 国卫 生 月 、 并 世界 卫 生 日、
［ 关键 词】 区服务 中心 ； 社 高血 压 ； 理模 式 管
［ 中图分类 号】 ５ ４１ Ｒ４．
【 献标 识码】 文 Ａ
规范化管理对高血压病的影响
１ 一 般资 料 ： ＿ １ 随机选 取 某社 区卫 生 服务 站 辖 区 内患有 高 血压 病 ， 同时 自愿接受规范化管理的患者 ２０例 ， 中男性 １０例 ， ４ 其 ３ 女性 １０例 ， 龄 ３ —６岁 ， 均 年龄 （２ ￣ ．） 。 １ 年 ４７ 平 ６． １ 岁 ５ ２ １ 方 法 － ２ １ ．分析 方 法 ：以患 者 的病 情严 重 程 度 为依 据 进 行分 级 随访 规 ．１ ２ 范 化管 理 ， 实施 规 范 化管 理 八 个 月之 后 ， 实 施 规 范化 管 理前 后 对 本组 患者 的 收缩 压 、 张压 、 晓率 、 疗率 、 制 率等 指标 ， 舒 知 治 控 以及 实施 规 范化 管理前 后 患者 的食 盐摄 人 量 、 戒烟 、 限酒 、 规律 用 药 以 及运 动等 情况 进行 对 比分 析 。 １ ．规 范 化管 理 ：首先 组 织所 选 取 的 自愿 参 加 高血 压 分 级 随访 ．２ ２ 规范化 管 理 的患者 签署 知 情 同意 书 ， 对患 者 的基 本情 况 进行 详 并 细记 录 ； 患者 病 情 的严 重 程 度 为依 据 进 行 等级 划 分 ， 体可 以 以 具 分为低危、 中危 以及高危三组， 中， 其 低危组患者 随访频率为三个 月 一次 ， 中危组 患 者 的 随访 频 率 为两 个 月 一 次 ， 危组 患 者 的随 高 访频率为一个月一次 ； 内容主要涉及到以下几方面 ： ， 随访 第一 患 者的血压、 体重 、 围、 腰 心率等基本指标 ； 二， 第 患者的行 为方式 ；
所 对 随着 社会 经济 及文 明程度 的不 断进 步 ，人 口平 均 寿命 延 长 ， 第三 ， 服 用 的药 物 以及 采 取 的治 疗 措施 ； 患 者进 行必 要 的用 确保用 药 规范 性 ， 强 服药依 从 性 ； 后对 高血 压合 并其 增 最 现代 人 运动 量 不 足 、 饮食 生 活 习 惯不 健 康 的问题 广 泛 存在 ， 肥胖 药指 导 ， 已经成 为一 大普 遍现 象 ， 这也 是导 致 高血 压 的一 大诱 因。相 关统 他疾 病进 行 预防及 应 对 。 ．３ ２ ４ｍ Ｈ ，舒 张压不 低于 计 资料 表 明 ， 当前 我 国的高 血 压 患 者 已经 超 过 两亿 人 ， 且 患病 １ ．高血 压诊 断标 准 ：收缩 压 不低 于 １０ ｍ ｇ 并 人数 还呈 现 出逐年 上涨 的趋势 ， 全 国总人 口中所 占 比例 已经超 ９ｍ Ｈ ， 在服 用降 压药 。 在 ０ ｍ ｇ正 － ３ 采 Ｐ Ｓ３０ 计 标 过 １％， 血 压若 不 积极 治 疗 和 控制 ， 易 导 致 脑 卒 中 以及 冠 心 １ 统 计 学方 法 ： 用 Ｓ Ｓ １．统计 软 件 ， 量 数据 用 均数 ± 准 ８ 高 极 病 。 市 以社 区为单 位对 高血 压 患者 以病 情 的严 重程 度 为依 据实 差表 示 ， 用 方差 法 进行 组 间 分 析 ， 数 资料 比较 用 ｘ 检 验 ， 本 采 计 ｚ 以 Ｐ ０ ５为差 异有 统计 学意 义 。 ＜． ０ 施分 级 随访 规范化 管理 ， 果 十分 显著 ， 报告 如 下 。 效 现 １ 资料 与方 法
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高血压分组管理工作规范
主要内容
• 定义
• 高血压的分级标准
• 高血压的危险分层
• 高血压病人的定转组
• 高血压的随访要求
• 转归
• 管理效果评价及指标
• 分组管理
综合考虑患者的血压级别、具有的危险因素以及全年的血压控
制情况，把高血压患者纳入不同的管理组别（一组、二组、三组）进
行管理。
不同管理组别的病人随访要求不同。
高血压患者管理分组的基本步骤图
第一步:发现高血压病人
第二步:根据病人血压水平进行分级
第三步:再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素
数量进行危险分层
第四步：再根据患者危险分层情况及全年管理效果，进行定转组。
一、血压分级的标准
• 1级高血压：140-159/90-99mmHg
• 2级高血压：160-179/100-109mmHg
• 3级高血压：≧180/≧110mmHg
（血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级）
二、高血压患者危险分层：
根据患者的血压分级情况，结合病人所具有的危险因
素、靶器官损害及并存的临床症状，把病人分为四个危险层次：
低危层、中危层、高危层、很高危层
• 危险因素计算：
• 1、年龄：男性＞55岁；女性＞65岁
• 2、吸烟
• 3、糖尿病
• 4、高脂血症（总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl））
• 5、家族史
• 靶器官损害
• 1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）
• 2、蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高 106～177μmol／L
（1.2～2.0mg/dl）
• 3、动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）
• 4、视网膜普遍或灶性动脉狭窄
• 并存的临床情况
• 1、脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA））
• 2、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性
心力衰竭）
• 3、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μ
mol／L或2.0mg/dl））
• 4、血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）
• 5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）
• 高血压危险分层表
•
危险因素和病史
血压（mmHg）
1级 SBP140～159或DBP90～99 2级 SBP160～179或DBP100～109 3级
SBP≥180或
DBP≥110
无危险因素 低危 中危 高危
1～2个危险因素 中危 中危 很高危
≥3个危险因素 或 靶器官损害 或 有 糖尿病 高危 高危
很高危
并存临床情况 很高危 很高危 很高危
三、管理分组
根据病人血压危险分层情况及血压控制效果，把病人分为
三组进行管理。
• 一组（重点组）：每1-4周随访一次
• 二组（好转组）：每1-3月随访一次
• 三组（稳定组）：每3-6月随访一次
高血压管理分组表
高危、很高危层 中危层 低危层
控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制
不良
一组 √ √ √
二组 √ √ √
三组 √ √ √
1、初次定组
患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层
别。
A、 高危层和很高危层患者纳入一组管理；
B、 中危层患者纳入二组管理；
C、 低危层患者纳入三组管理。
2、年度评估和转组
• 管理满一年的患者，根据其血压控制结果（良好、尚可、不良）
及危险因素分层，进行再分组。
3、不定期转组
• 社区卫生服务中心发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心
脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进
行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重
点组）随访管理。
四、随访管理要求
• 一组（重点组）：每1-4周随访1次
监测血压；
了解患者和自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，根据情
况调整治疗方案等；
开展健康教育，开具健康处方；
建议患者每年进行一次常规检查（血尿常规、肾功能、心
电图、空腹血糖、血脂和眼底检查等）；
督促患者规范服药。
• 二组（好转组）：每1-3月随访1次
• 监测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；
督促患者规范服药；开展健康教育；建议患者每年检测一次血
尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）等。
• 三组（稳定组）：每3-6月随访1次
• 监测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；
健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适
用已使用药物治疗的患者）。
五、转归
• 由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海
市社区高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计
汇总。
六、管理效果评价及指标
A、个体指标：
• 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下
（>9个月）；
• 尚可：全年有二分之一以上时间内（但少于全年四分之三的时
间）的血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）；
• 不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上
（≥6个月）。
• B、总体指标:
• (1)管理覆盖率：管理的高血压患者数占社区内高血压患者人数
的百分比。
管理覆盖率=管理总人数/社区总的高血压病人数*100%
社区总的高血压病人数=15以上人口数*17.65%
• (2)控制率：指血压控制效果为“优良”及“尚可”的高血压人