基础护理合格率检查统计表
护理质量工作总结
护理质量工作总结(1)主要存在问题：除了存在分级护理、病房管理、消毒隔离、急救药品物品管理、护理文书、患者满意度调查等问题外，个别科室缺开展优质护理服务动员会记录，漏年度总结，满意度调查未开展、开展后未进行系统的统计，无存在问题原因分析及整改措施的落实;个别科室无绩效考核制度及方案，床护比不达标，未能实行层级管理及合理排班;护士不知晓优质护理服务工作基本要求，不熟悉相关制度、工作职责、护理常规;特殊科室温馨提示、区域标识、相关健康知识等宣传资料较少，未能体现开展优质护理服务;个别患者不知道已开展优质护理活动。
(2)原因分析：主要原因为管理者对优质护理内涵理解不深，不能将其落实到实处;个别护理人员对优质护理服务开展认识不足，重视、宣传不够。
7、满意度调查(1)主要存在问题：最不满意项为患者未知晓责任护士、本病区护士长、护理级别、适合自己病情的饮食、相关***护理相关知识，入院后护士未能协助进行卫生处(修剪指、趾甲、刮胡须等)。
(2)原因分析：护理人力资源不足，护士无更多的时间与患者沟通和做好基础护理。
三、各项护理质量指标完成情况1、整改前：病房管理合格率99.21%，急救物品完好率97.62%，护理文件书写合格率100%，消毒隔离合格率96.83%，分级护理合格率100%，基础护理合格率100%，护理工作满意度49.06%，优质护理合格率11.67%，护理技术操作合格率100%，常规器械消毒合格率100%，一人一针一管一灭菌执行率100%。
2、整改后：病房管理合格率100%，急救物品完好率100%，护理文件书写合格率100%，消毒隔离合格率100%，分级护理合格率100%，护理工作满意度93.3%，优质护理合格率100%，护理技术操作合格率100%，常规器械消毒合格率100%，一人一针一管一灭菌执行率100%。
改进措施及明年持续改进计划1、以“优质护理”、“三好一满意”及卫生部“三甲”医院评审标准为准绳，树立“以患者为中心”的质量意识，杜绝护理缺陷的发生。
1、护理敏感指标的建立(王建宁)
数据 来源
英文：PubMed、Cochrane、Ovid、EBSCO、CINAHL、Medline、Elsevier ScienceDirect、CBM、指南网站“National Guildeline Clearinhouse （NGC)” 中文：中国知网、维普、万方数据库
检索词
英文检索词：“nursing quality and indicators，nursing and sensitive indicators，nursing sensitive quality indicators，NDNQI” 中文检索词：“护理质量、敏感指标、护理质量评价、评价指标、指标体系”。
南昌大学第一附属医院
南昌大学第一附属医院
南昌大学第一附属医院
构建信息化系统
修订并规范科室难免、带入压疮电子上报表 取消科室压疮电子上报表的打印 规范了医疗干预压疮的护理书写
南昌大学第一附属医院
压疮管理三部曲
Ø及时评估、及时上报 Ø措施到位 Ø记录完整、监管到位
南昌大学第一附属医院
及时评估
正面
= 同期住院患者压疮新发病例数/统计周期内住 院患者总数*100%
南昌大学第一附属医院
三级管理体系
护理部
压疮管理小组ET师
科室护士长 小组成员
病 人
南昌大学第一附属医院
修订标准
• 重病人翻身法评分标准 • 失禁护理操作评分标准
南昌大学第一附属医院
完善制度—压疮
• 压疮护理管理制度 • 压疮管理相关要求 • 压疮管理流程 • 压疮护理指导意见
南昌大学第一附属医院
Ø 跌倒FMEA小组根据诊疗流程分析潜在风险 Ø 采用PRN(风险值计算方法)打分，计算前十位风险因素
护理敏感指标解读
指标意义
护士离职率是反映医疗机构护理人员流动性和稳定 性的重要指标 护士离职率过高会直接影响护理质量
计算公式
同期护士离职人数
护士离职率= ------------------------------------------- ×100%
统计周期末护士在职人数+统计周期内护士离职人数之和
同期某级别护士离职人数 某级别护士离职率= ----------------------------------------- ×100%
引例：选谁当领袖？
候选人A 富兰克林.罗斯福
候选人B 温斯顿.丘吉尔
候选人C 阿道夫.希特勒
如果让您选择，您会选择哪个？
8
8
7
7
6
6
5
5
4
系列1
4
系列1
3
3
2
2
1
1
0 <25岁 25~35 35~45 >50
0
<25岁 25~35 35~45
>50
护理敏感指标
护理服务→
病人
临床过程
就医体验 心理生理变化 临床转归 后续状况 费用、住院时间
目前护理管理存在的问题
把质量管理简单理解成质控 护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人
（只要不扣分就好，病人的护理成效谁考虑？） 标准里更多的是护士的工作，缺乏对病人结局的关注（导
致有检查就好，没有检查就乱） 质量管理的重点不明确 从事低水平的工作，缺乏质量管理的顶层设计和前瞻性质
统计周期内每天各班次责任护士数之和
注：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取 每天患者数总数，应用此计算公式计算护患比。
医院医疗质量管理考核标准及奖惩表
2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院
科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负
3、准时门诊，不随意停诊
2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。
2、窗口服务质量
1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分
3、药品质量
1、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分
9、手术纪律
麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次
10、、麻醉药品管理与抢救管理
未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任。
11、医疗器械管理
无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次
2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例
3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。
四川省护理质量评价标准
制定依据…… 适用规范…… 适用说明……
评价标准 说明
精选课件
7
精学标准理解内涵
标准的评价模式 要素质量 “结构”主要是评价医院 的各项制度、流程的制定和完善
“过程”主要是各各种 规章制度的培训、掌 握和现场执行情况
结构
过程
结果
“结果”实施效果， 多用数据收集实现
环节质量
终末质量
《四川省医院护理管理质量评价标准（试行）2014年版》 依照美国学者Donabedfan提出的“三质量”管理理论；卫 生部颁发二、三及综合医院评审标准制定“省标”
根据医院 情况选择 检查频率 制定各种 表格
选择频率
各级质量 管理组织
点面铺开
合理分工
按通用标准 专科标准 A类标准等
先试点 总结 铺开
精选课件
15
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
结构方面
编写《护理工作制度、职责》 《护理管理流程与规范》《护理常规》
通用标准的28项统计指标
月报表
“自查、总结、讲评、改进与记录”29项（多为三级 医院等级复审A条款）
每月质控资料总结；季度、半年、年终总结分析
精选课件
16
精学标准理解内涵
二、评价标准的临床应用与实践
A类 必选必查项目 （12项）
1、患者身份识别与沟通：腕带使用的规范；制定“患者转科交接记录单”；《
危急值登记本》
2、安全用药管理：高危、听似、看似等标识的使用；制定《冰箱交接记录本》；
修订《药品交接登记本》
69
61
88.41%
64
60
93.75%
63
55
87.30%
临床医疗各科室医疗质量通用考核表
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、医患沟通尊重患者权利3日内无医患沟通及记录，每次扣0.5分，记录简单不全面扣0.5分，缺相关知情同意书扣5分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分512、科内质控未做到扣5分 513、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分514、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分515、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理10住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。
护理敏感指标
的执业护士数量。
➢ 基本公式：
➢ ➢ ➢
同期执业护士人数 床护比=1：
统计周期内实际开放床位数
二、床护比
➢ 按照服务单位的类型分类：
医疗机构总床护比
床护比
普通病房床护比
特殊护理单元床护比
ICU、手术室 、产房、产科
二、床护比指标意义：
➢ 1.反映护理服务的人力投入。
➢ 2.帮助管理者了解当前床护比例关系
同期每天各班次患者数之和 平均每天护患比=1：
统计周期内每天各班次责任护士数之和
当班责任护士人数：不包括办公班、外 勤、护士长、治疗班等，仅为责任护士。
举例：
计算护患比指标数据库报表（8小时/班 次）
医院：
科室 ：
日期：
班次
白班
下午班
夜班
责任护士 数 数量
护患比
接班 患者数
新收 患者数
接班 患者数
八、院内压疮发生率
医院获得性压疮 = 院内压疮 是指患者在住院期间获得的压疮，即患者
入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得 性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的 压疮，入院24小时内发生的压疮应纳入社区获 得性压疮。
八、院内压疮发生率
指标意义：
通过监测院内压疮发生率，可分析院内压疮发生的 趋势、特征及其影响因素，通过采取针对性的压疮护 理措施与管理，进一步减少院内压疮的发生，减少皮 肤损伤对患者造成的直接和间接伤害。
序号
项目
2017 合格分数
1
基础护理合格 率
93分
2
病区规范管理 合格率
93分
3
急救物品药品 管理合格率
100分
4
护理文件书写 合格率
2017护理_质量汇总分析持续改进报告
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法实测值（实际合格率）目标值（分）达标情况病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元98分90 达标护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理99% 100% 未达标院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元98分100 未达标护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名98% 90% 达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者98分90 达标护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份98% 90 达标护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考95分90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）96分90 达标优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100%输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100%给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100%医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。
最新医疗质控表及检查标准
门诊医疗质量考核月报表（科）考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负3、准时门诊，不随意停诊2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经总值班或院长同意。
否则视为随意停诊，每次扣10分。
4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。
5、门诊处方、病历书写合格率>95% 未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份6、各种检查单书写合格率>98%发现一张不合格扣1分7、门诊日志登记率100% 每下降1%，扣当事人2分,科室累计，35周岁以上测血压率100%，每下降1%，扣当事人2分,科室累计8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例9、医院感染管理皮肤科、精神科、内科、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分捡查人：捡查时间：年月日考核人：捡查时间：年月日住院医疗质量考核月报表考核内容考核标准自查记录考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
护理敏感指标解读
引例：选谁当领袖？
候选人A 富兰克林.罗斯福
候选人B 温斯顿.丘吉尔
候选人C 阿道夫.希特勒
如果让您选择，您会选择哪个？
8
8
7
7
6
6
5
5
4
系列1
4
系列1
3
3
2
2
1
1
0 <25岁 25~35 35~45 >50
0
<25岁 25~35 35~45
>50
护理敏感指标
护理服务→
病人
临床过程
就医体验 心理生理变化 临床转归 后续状况 费用、住院时间
指标意义
护士离职率是反映医疗机构护理人员流动性和稳定 性的重要指标 护士离职率过高会直接影响护理质量
计算公式
同期护士离职人数
护士离职率= ------------------------------------------- ×100%
统计周期末护士在职人数+统计周期内护士离职人数之和
同期某级别护士离职人数 某级别护士离职率= ----------------------------------------- ×100%
指标意义
床护比是护士人力配备的评价指标之一 床护比可以作为基本人力配备的参考标准 是患者护理结果的影响因素之一
指标意义
有关床护比标准
1:0.4
局限性 涉及变量：开放床位数、所有执业护士总数 有效人力？层级配置？工作量？工作环境？
不同测量对象床护比
***医院床护比 ***医院普通病房护理单元床护比 ***医院ICU床护比 ***医院母婴同室床护比 ***医院手术室床护比 ***医院产房床护比
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基础护理合格率检查统计表
时 间
考核内容 抽查人数 合格人数 合格率 备 注
2015年1月 三 测
2 2
100%
2015年2月 护理常规
3 3
90%
2015年3月 基本技能
3 3
90%
2015年4月 护理方法
2 2
100%
2015年5月 核心制度
3 3
100%
2015年6月 基本知识
2 2
100%
2015年7月 洗胃法
2015年8月 注射法
2015年9月 输液法
2015年10月 医德医风
2015年11月 院感知识
2015年12月 护理科研