老年人用药六大原则 湘雅二医院老年病学教研室 蹇在金

老年人只能采取小剂量原则
2、如何确定老年人用药剂量
（1）年龄与健康状况
健康状况良好（接近于成年人）→可用成年人用量
60-70岁
或酌情减量
健康状况差 >70岁无论健康状况如何
必须减量
Freeman
50岁后每增长1岁，药物用量减少1%
（2）体重 低体重老年人
必须减量
（3）治疗指数
三环类、阿片类、抗 帕金森病药、非甾体 类、抗心律失常药、 地高辛、华法林、茶 碱、氨基甙类
有利于控制病情的发展
成年人16:00
(2)药动学昼夜节律的变化 铁剂在19:00吸收率最高→中、晚餐后用药 ASP在上午T1/2长，血药浓度高→早餐后用药 DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药
(3)药效学昼夜节律的变化 4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用 药高10~20倍。 胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强。 硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午 度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00
（2）要求用药的受益/风险>1
只有药物治疗的好处>风险的情况下
才可用药
有适应证而用药的受益/风险＜1者
不用药
无危险因素 NVAF成年人
抗凝治疗并发出 血危险每年1.3%
不抗凝每年发生 脑卒中0.6%
不需抗凝治疗
无器质性心脏病
老年人心律失常长期用抗心律失常药 死亡率
无血动学障碍
尽可能不用或少用抗心律失常药
1.为什么要采用五种药物原则
药
60
物 不
50
良 反
40
应
30
发
生
20
率
（
10
）
0 1-5种
6-10种 11-15种 16-20种
药物数目
%
老年人用药数目越多，ADR发生率越高
用药数目， ADR
根据老年人ADR与用药数目的关系
五种药物原则
ADR
≤5种→4% >5种→27%
老年人用药不要>5种
用药>5种
MORE(More Outcome of Reloxifene Evaluation)
25个国家 180个医疗中心 7705名绝经后妇女 安慰剂组
雷诺昔芬 60mg/d × 2年 一年新发椎体骨折危险性 68% 3年内首次椎体骨折危险性 55% 3年内多处椎体骨折危险性 93% 受益/风险>1 3年内新发非椎体骨折危险性 47% 10年后新发乳腺癌的危险性 72％
从小剂量（成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐 增量，以获得最大疗效和最小副作用为准则，去摸 索每一位老年人的最佳剂量
老年收缩性心衰
无禁忌证
ACEI
卡托普利3.125～6.25mg tid 依那普利1.25～2.5mg qd 培哚普利1～2mg qd
能耐受 每隔3-7天倍增一次
达到目标剂量或最大耐受量
病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵 守5种药物原则
③选一箭双雕的药物
β阻滞剂、钙抗剂
高血压+心绞痛
α阻滞剂
高血压+前列腺肥大
④重视非药物治疗
早期 非药物治疗有效而不用药 基础疗法
中晚期 是药物达到预期疗效基础
（三） 小剂量原则
老年人药物剂量
松果体素随增龄而减少
>成年人剂量→松果体素 40~50岁 1~3mg/d 51~65岁 3 ~ 4.5mg/d > 65岁 4.5 ~ 6mg/d
20% √ √
10%
2%
√
×
×
×
（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物
（二） 5种药物原则
老年人多病共存
平均6种 多达25种
多药合用
平均9.1种 多达36种
经济负担 依从性
药物相互作用
2种药→6% 5种药→50% 8种药→100%
并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这 种潜在的危险性无疑是增加的。40%非卧床老年人 处于药物相互作用的危险之中，其中27%老年人处 于严重危险（地高辛+奎尼丁）
治疗指数小（ADR高危药物） 老年人必须减量
青霉素、头孢霉素
治疗指数大
一般不需减量
适当减量或用成年人剂量下限
①大剂量PNC（1000万U/d）Ccr＜20ml/min青霉素脑病 ②较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量
（4）蛋白结合率
低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物
必须减量
华法林、安定、 地高辛、消炎痛
（3）个体差异大
老年人
一组健康状况极不均一的群体
低龄老年人 高龄老年人
小剂量原则
衰老病损程度不同
老年人 平常用药多少不同
个体差异大
对药物的反应不同
（有效剂量相差几~10余倍）
（4）无规律可循
成年人36h 地高辛T1/2 老年人70h（20-129h）
儿童剂量 体重(Kg)＝年龄X2+8
目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见
（五） 暂停用药原则 1 .为何推荐暂停用药原则
（1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间 要随时警惕ADR的发生
（2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效 的处理措施
暂停原则→现代老年病学中最有用的干预措 施之一
2 怎样执行暂停用药原则
（1）出现不适要考虑ADR的可能
ADR → 停药
老年人用药期间 → 不适
大毒治病十去其六 常毒治病十去其七 小毒治病十去其八 无毒治病十去其九 谷菜果肉食养尽之 无使过之伤其正
及时停药原则
（二） 怎样及时停药
用药时间长短→视病种、病情而定
药物治疗
立即停药→感染性疾病 疼痛 病情控制 疗程结束时停药→抑郁症 甲亢 癫痫
及时停药
长期用药→高血压 慢性心衰 糖尿病 帕金森病 甲低
（5）肝肾功能
大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄
老年人必须减量
肝脏代谢药物（ 利福平） 年龄、病史、肝胆情况
肾脏排泄药物（地高辛） Ccr
非紧急情况下→老年人每天用地戈辛0.25mg，4~5天后
改为0.125mg/天或隔天维持治疗
个体差异大(T1/2 70h，20~129h)
老年人用地高辛
Ccr确定维持量更合理
没有副作用的药物就不是药物 ——FDA
没有真正安全的药物， 只有“安全”的医师。
——H.A. Kaminetzky
目前尚没有
无不良反应的药物（药物双重性） 一种药物能治百病 （疾病多样性，患者差异性）
既需要生产更多疗效好、毒性小的药物
临床上
百花齐放，优势互补
更需要医师在患者和药物之间发挥 因人而异、各取所需的作用
真正做到 取药物之利 防药物之弊
安全有效服务于患者
谢 谢！
=成年人剂量→Vit、微量元素、 消化酶类
<成年人剂量→其他所有药物
1、为什么要采取小剂量原则
（1） 增龄性变化 肝肾功能↓ 成年人剂量 白蛋白↓ 脂肪组织↑
血药浓度↑
ADR↑
小剂量原则
（2）A型ADR占大多数（80%）
A型ADR呈剂量依赖性，具有预测性。只要从 小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可 以避免的。因此，老年人用药要采用小剂量原则
凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药。
问题 用不用药 用几种药 用多大量 何时用药 出现不适 何时停药
原则 受益原则 五种药物原则 小剂量原则 择时原则 暂停用药原则 及时停药原则
目的 用药对老年人有益 避免过多药物合用 老年人用药要减量 选择最合适的时间用药 有无ADR 避免不必要的长期用药
年龄愈大，发生率愈高
药 30
物 不
25
良 反
20
应 15
发
生 10
率
（5
）0
60岁以下
60岁- 70岁年龄
80岁以上
%
年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关
（2）老年人ADR危害性大
老年人占ADR病例中1/3
老年人因ADR入院者占15~30%，成年人仅占3%
老年人ADR表现形式特殊 易漏诊误诊
老年人用药六大原则
湘雅二医院老年病学教研室 蹇在金
老年人用药原则现况
广泛推荐的原则
选药原则 剂量原则 使用原则
明确的指征 尽量减少药物种类 避免使用老年人禁忌或慎用药物 不可滥用滋补药、抗衰老药 剂量偏小 剂量个体化 方案从简 剂型合适 药名、用法、用量应简明显目 观察药物反应 测血药浓度 病情好转及时停药 合理饮食
Le Couteur(1998)
老年人用药四大原则
五种药物原则 半量原则 小剂量原则 暂停原则 试验用药
蹇在金（2003）
受益原则
五种药物原则 老年人用药六大原则 小剂量原则
择时原则 暂停原则 及时停药原则
用不用药 用几种药 用多大量 何时用药 出现不适 用药多久
（一）受 益 原 则
1、为什么要采用受益原则 （1）老年人ADR发生率高（27.3%） 比成年人高3倍(15倍)
不是因为药物对他们的毒性太大 老年病五联症 高龄老年人多见
而是因为他们经常使用多种药物
ADR对老年人的危害有时大于疾病本身
安定 跌倒 股骨颈骨折
源自文库
失眠
（3）老年人ADR死亡率高 老年人占ADR致死病例的一半
老年人ADR
发生率高 老年人用药必须 危害大 权衡利弊，遵守
死亡率高 受益原则
2、如何执行受益原则 （1）要有明确的适应证
2004年美国绝经后妇女HRT的受益/风险评估
40个医疗中心 16000名妇女 安慰剂组
治疗组雌激素 + 孕激素× 5.2年
(信美力) (安宫黄体酮)
髋骨骨折危险性 34% 71%
结肠癌危险性 37%
受益/风险＜1 乳腺癌危险性 26%
心血管事件危险性 39% 106%
中风危险性
41%
HRT受到质疑 选择性雌激素受体调节剂(SERM) 不含雌激素但具有雌激素样作用 利维爱、雷诺昔芬
雷诺昔芬 一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物 骨骼 雌激素样激动作用 抑制骨吸收 乳腺子宫 雌激素拮抗作用
AMI出院时危险评估
梗塞范围 心衰心绞痛 动态心电图
心功能 运动试验
高危 大（前壁）
＋ 频发室早 EF<50%
＋
中危 小（下壁）
－ － － ＋
低危 小 － － － －
第一年死亡率 β阻滞剂 ACEI
利多卡因 1～2mg/kg iv 成年人 2 ～4mg/min ivgtt 1mg/kg iv 老年人
1mg/min ivgtt
胺碘酮 0.2 tid×7天 0.2 bid×7天
0.2 qd 0.2 tid×7天
0.2 qd×5天/周
0.2 qd×5天/周 0.2 biw
（2）其他药物
大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主 要体现在开始用药阶段
病情进展 → 加药
躯体
认识 情感 生化
所用药物 不适与用药时间 有无感染，代谢改变
（2）及时停药，多数在数天~3周内消失
a 停用相关药物 b 多药合用难以确定何种药物所致者
病情稳定 停用全部药物 停可能最大的药物
ADR消失 再制定治疗方案
病情不允许 作用类似而不同种类的药物替代
老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受益多
是否都是必需 依从性 ADR
2.怎样执行五种药物原则
老年人多病共存 用药不能﹥5种
糖尿病
高血压
药物
冠心病
钙化心瓣膜病
单纯性肥胖 胆石症
非药物
前列腺增生
①了解药物的局限性
许多老年病没有相应的药物治疗 ADR的危害大于疾病的本身
②抓主要矛盾，选主要药物治疗
凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药 物，可考虑终止使用
终生使用
（四） 择时原则
择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选 择最合适的用药时间进行治疗，以提高疗 效和减少毒副作用。
1. 为什么要采用择时原则
(1)疾病昼夜节律的变化
夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘
清晨→晨僵、死亡 上午→心绞痛、AMI、脑出血
在疾病发作前用药
老年人 12:34
AMI+VT
对于服药的老年人出现不适，停药受益者 > 加药受益者
少数入院老年人 停用原方案，病情明显改善
希波克拉底→“不作任何处理有时是一种好疗法”
↓ 充分强调了ADR在临床中的重要性
（六）及时停药原则
1.为何要用及时停药原则
(1)老年人长期用药 → ADR (2) 用药老年人→ 停药受益者>加药受益者 (3)老年病难以治愈 → “衰其大半而止”
主要经肾排
地戈辛维持量→ Ccr
>50ml/min→0.25mg/d >25ml/min→0.1875mg/d >10ml/min→0.125mg/d <10ml/min→0.0625mg/d
3.小剂量的侧重点有何不同 （1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮）
为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年 人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上