病历书写基本规范与管理制度

十一、病历书写基本规范与管理制度

1．医师应严格按卫生部《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范》的要求，必须亲自查看病人并在规定时限内书写电子病历，书写时应力求语句通顺、标点正确，内容应客观、真实、准确、及时、完整。严禁拷贝粘帖、伪造病史。

2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断名称、手术操作名称应当按国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的名称填写。

3.医师应当使用本人工号登录电子病历系统书写电子病历、开具医嘱，严禁使用他人工号登录。

4.实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生、研究生书写的医疗文书，必须经本院带教老师或指导老师审阅、修改、签名。

5.医师应为每位住院患者建立电子病历，内容包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录，病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例、术前讨论）、术前小结，阶段小结、转科记录、出院或死亡记录、病案首页等。

6.新病人书写入院记录，再次入院患者应书写再次入院记录。

7.患者入院不到24小时出院或死亡的应当书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。

8.住院医师书写的病历，主治医师应当审查修改并签名。

9.实施各种临床诊疗操作后、开具或变更用药时均须有相应的病程记录，内容包括病情分析及选择的理由，上级医师的分析、评估与讨论