外科学上三种类型脱水的诊断及补液
最全的外科补液
(一)水得代谢人体内得体液通过四种途径排出体外。
* 1、肾排尿:一般每日尿量约1０0０—１500mＬ。
每日尿量至少为500mＬ,因人体每日代谢产生固体废物３5-40g,每１5 ｍＬ尿能排出1g 固体废物、＊2、皮肤得蒸发与出汗:每日从皮肤蒸发得水份约500mL。
这种蒸发得水份就是比较恒定得,并不因为体内缺水而减少、如有出汗,则从皮肤丢失得水份更多,如有发热,体温每升高1℃,从皮肤丢失得水份将增加100mL、＊3、肺呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约40０mL。
这种水份得丧失也就是恒定得,也不因体内缺水而减少。
* 4、消化道排水:每日胃肠分泌消化液8２00mＬ,其中绝大部分重吸收,只有100mＬ左右从粪排出;胃液为酸性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中得3-5 倍。
*以上通过各种途径排出体外得水份总量约２00０—2500mL。
其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出得水一般就是瞧不到得,叫不显性失水。
＊正常人摄人得水份与排出得水份就是相等得,人体每日排出得水量就就是需要得水量,约2００0-2500mＬ。
这些水份主要来自饮水1０0０—1500mL与摄入得固态或半固态食物所含得水份。
体内氧化过程生成得水份(内生水)约200—4０0mL。
一个不能进食得成人如果没有水得额外丢失,减去内生水,2000mL 就就是最低生理需要量、(二)电解质＊1、钠离子(Na＋):细胞外液主要阳离子,维持细胞外液渗透压与容量。
肾对钠得排泄就是多钠多排,少钠少排,没钠不排。
正常成人每日排出钠约４.５—6g,正常需要量也为4。
5—６g。
*2、钾离子(K+):细胞内液主要阳离子,钾对神经－肌肉应激性与心肌张力与兴奋性有显著作用。
细胞合成糖原与蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原与蛋白质时,钾由细胞内移出细胞外。
肾一直保持排钾状态,虽然在体内钾得含量少时,排泄也减少,但就是有限得,每日得排泄钾得量基本接近。
正常成人每日排出钾约3—5g,正常需要量也就是此数值。
外科补液精品课件
临床病例分析
五、确定补液总量及分量 （一）补液总量：生理需要量2000ml+1/2已丧失量
1500ml+额外损失量1500ml，共计5000ml。 （二）补液分量： 1、等渗盐水：500ml+750ml+1500ml=2750ml 2、5-10%GS：1500+750=2250ml 3、10%KCl：30ml 4、5%NaHCO3：300ml（等渗盐水应减去此量） 5、低分子右旋糖酐：500ml
12、人乱于心，不宽余请。06:21:5706:21:5706:21Thursday, September 03, 2020
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。20.9.320.9.306:21:5706:21:57September 3, 2020
14、抱最大的希望，作最大的努力。2020年9月3日 星期四 上午6时 21分57秒06:21:5720.9.3
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三、确定补液方法——怎么补
注意： 1、严重脱水、低血容量性休克或需紧急手术抢救者， 通常需要两路静脉快速输液。 2、颅脑、心肺等重要器官功能障碍、老年人、静滴高 渗盐水、输入特殊药物时要减慢速度。 3、成人输入高渗葡萄糖速度不宜过快：因机体对GS利 用的限度为每小时每公斤体重0.5克，超过此速度，GS将产 生渗透性利尿作用，而失去营养价值。一般是：成人每小时 输入10%GS少于250ml，约60滴/分。
（二）判断有无电解质失调：临床表现+血清电解质。 （三）判断有无酸碱平衡失调：临床表现、PH值、 CO2CP。
二、确定液体种类（补液性质）—补什么
注意： 1、液体种类：晶体：GS、GNS、NS、林格液、平衡液 等； 胶体：全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐、代血浆等。 2、为维持血浆渗透压，恢复和稳定血容量，一般在输入 3000ml晶体后要输入500ml胶体（6：1）。 3、低渗性脱水一般补钠以等渗盐水为主，如为中、重度 低渗，可适量补高渗盐水（5%NaCl）200-300ml。
不同类型脱水的分型依据
不同类型脱水的分型依据
不同类型的脱水可以根据不同的分型依据进行分类。
以下是一些常见的脱水分型：
1. 根据脱水的程度：
脱水可以分为轻度、中度和重度脱水。
轻度脱水指体液丧失在5%以下，中度脱水指体液丧失在5-10%，重度脱水则指体液丧失超过10%。
2. 根据脱水的原因：
脱水可以根据其原因分为生理性脱水和病理性脱水。
生理性脱水是由于正常的生理过程，如出汗、尿液排泄等引起的液体丧失。
病理性脱水则是由于疾病或病理状态引起的液体丧失，如呕吐、腹泻、尿量减少等。
3. 根据体液丧失的组成：
脱水可以分为等量性脱水和非等量性脱水。
等量性脱水是指体液丧失中各种成分的比例相对保持不变，即体液中的电解质和水的比例相对稳定。
非等量性脱水则是指体液丧失中水和电解质的比例发生变化，导致体液中的电解质浓度异常。
4. 根据水、电解质和酸碱平衡的改变：
脱水可以分为低渗性脱水和高渗性脱水。
低渗性脱水是指体液中水和电解质的丧失相对均衡，酸碱平衡也相对保持稳定。
高渗性脱水则是指体液中水的丧失超过电解质的丧失，导致体液中电解质浓度升高，酸碱平衡也可能受到影响。
需要注意的是，以上的分型只是一种常见的分类方式，实际上脱水的表现和分类还受到许多其他因素的影响。
如果您需要更详细的信息，请参考相关的医学文献或咨询专业医生。
外科体液失调讲义
外科病人的体液失调讲义主要内容：外科概述主要为体液构成及体液的调节。
水钠代谢的失调主要为三种脱水的病因临床表现诊断和治疗，重点是等渗性脱水。
钾离子的异常主要为低钾血症的病因和诊治以及补钾的原则和注意事项，酸碱平衡失调主要为代谢性和呼吸性酸碱平衡失调的病因和诊治，重点是代谢性酸中毒，以及如何从实验室检查来判断出是哪种酸碱平衡失调。
归纳三种脱水共同点，低渗脱水和低钠血症的关系。
正常体液量、渗透压及电解质含量是生命的基本保证。
体液的主要成分是水和电解质。
在生理情况下，人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内，称之为水电解质平衡和酸碱平衡。
男性体液一般占体重的60％，女性占55％，新生儿的体液占体重的80％。
体液分为细胞内液和细胞外液，男性细胞内液占体重的40％，女性占35％。
男女的细胞外液均占体重的20％，血浆占体重的5％。
细胞外液中主要的阳离子是Na＋，主要的阴离子是C1－、HCO3－和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K＋和Mg＋，主要的阴离子是HPO42－和蛋白质。
细胞内外液的渗透压均为290～310mmol／L。
机体主要通过肾脏来调节体液，肾脏又受神经--内分泌的影响。
通过肾素--醛固酮系统维持血容量，通过下丘脑--垂体后叶--抗利尿素系统来维持体液渗透压。
酸碱平衡主要通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节来维持。
血液中HCO3一和H2CO3，是最重要的缓冲对，正常比值（HCO3一／H2CO3）是20／1，使血浆pH值保持在7.4左右。
肺通过排出CO2来调节酸碱度。
肾调节酸碱平衡的机制是：①H＋－Na＋交换；②HCO3一重吸收；③分泌NH3与H+结合成NH4＋排出；④尿的酸化而排出H+。
水和钠的代谢紊乱（外科最常见是等渗性脱水）正常人每日排出水分2000～2500ml。
其中皮肤蒸发每日约500ml；呼吸时失水约400rnl；大便含水约100rnl；肾脏有较强的调节排水的能力，为将每日代谢所产生的大约600mmol的溶质（废物）完全溶解排出，至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500m1。
外科学的补液
1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。
每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15 mL尿能排出1g固体废物。
2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。
这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。
如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。
3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。
这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。
4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。
以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。
其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。
正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mL。
这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。
体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。
一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。
(二）电解质1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。
肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。
正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。
2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。
细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。
肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。
正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。
3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。
中域教育搜集整理更多咨询QQ:8249310664、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。
(完整版)外科术后补液
外科补液补液的量和质：一、量:1.根据体重调整2.根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.钠，一般指氯化钠，4－5g3.钾，一般指氯化钾，3－4g4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。
大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三、注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：①老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
②糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
5克糖加1单位胰岛素对于标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面讲的是否吻合）。
（1）“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾。
（2）补钾量依血清钾水平而定.如仅是禁食者,一般每天给予生理需要量氯化钾2~3克即可；严重缺钾者（血清钾多2＜2mmol/L），每日补氯化钾总量不宜超过6~8g，但严重腹泻,急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。
（3）补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l);应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注,以免血钾突然升高,致心脏停搏. （4）补钾速度:不宜超过20~40mmol/h.成人静脉滴注速度不超过80滴/min.补液(1)制定补液计划。
外科学(外科病人的体液失调)
体液代谢失调
一、体液代谢失调的类型
①容量失调 ②浓度失调 ③成分失调
①容量失调
等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变 化。如：水中毒、缺水。
② 使细胞外液中主 要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。 如：低钠 、高钠。
③
成分失调：
细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞 外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变 可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙， 低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。
(五) 诊断：
病史 临床表现 实验室检查： ①血液浓缩 ②血钠降低 ③尿比重↓(<1.010) 尿 钠↓。
(六)治疗:
1.积极治疗原发疾病 2.纠正低渗,补充血容量 ⑴轻度缺钠: 尽量口服 ⑵重度缺钠休克 ①首先补足血容量 （晶体：胶体＝2～3：1）以改善循环 ② 酌情给高渗盐水。 ③ 监测血气和电解质，尿量>40ml／h补钾。 ④ 纠正酸中毒
（二）
⑴
病因——慢性丢失：
消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 ⑵ 大面积慢性渗液 ⑶ 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 ⑷ 等渗缺水补水过多。
（三） 病理
细胞外液渗透压↓→ ADH↓→ 肾重吸收↓ →尿量↑（早期）
血容量↓
→肾素醛固酮兴奋↑→重吸收↑→尿少↓
剌激垂体后叶--ADH
外科病人的体液失调
一．
人体的体液分布
功能性细胞外液 体 细胞外液( Na+） （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%)
组织液 (15%)
血浆(5%)
液
细胞内液(K+) (40%)
⑴功能性细胞外液:
能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液 平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。
外科补液三
体液平衡 水的代谢
饮水1000-1500
摄入水
2000-2500
食物中含水700 内生水300
糖0.6ml/g 脂肪1.07ml/g 蛋白质0.4ml/g
把2000-2500ml定为生理需要量，或每日3040ml/Kg
体液平衡 水的代谢
肾排除1000-1500：每日尿量至少为500mL，因人体每日代 谢产生固体废物35—40g，每15 mL 尿能排出1g 固体废物。
高血钾
血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血 钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少， 体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起 细胞内钾移到细胞外）。
高血钾的临床表现：
①四肢乏力，重者软瘫；
②皮肤苍白，感觉异常； ③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。
高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其 次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛 素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗 钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。
低血钾
血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血 钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕 吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾 内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。
低血钾的临床表现： ①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡， 腱反射减弱或消失； ②消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； ③循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低 平或倒置，出现u波）。
①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压：渗透 压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统， 使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加， 尿量减少，渗透压回降，反之亦然。
②肾素-醛固酮系统恢复血容量：血容量降低时，通过肾 素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收 增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。
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低渗性脱水
一、概念及特点
水和钠同时缺失
失钠多于缺水
血清钠低于正常范围
细胞外液呈低渗状态
低渗性脱水的主要脱水部位
ECF
对病人的主要威胁 循环衰竭
二、机体的代偿机制
抗利尿激素的分泌减少
细胞外液总量更为减少
肾素—醛固酮系统发生兴奋、抗利尿激素分泌增多
三、病因
1 ．胃肠道丢失 胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻等
2 ．大创面的慢性渗液
3 ．应用排钠利尿剂
4 ．等渗性缺水治疗时补充水分过多
四、临床表现
1．轻度 血清钠浓度在135mmol／L以下，缺
NaCl kg体重。
疲乏，头晕，手足麻木，不口渴。尿中
Na+、Cl-减少。
2．中度 血清钠浓度在120mmol／L- 130mmol／L，
缺NaCl ~kg体重。
（1）神经系统症状：乏力，头晕及手足麻木更加明显。
（2）消化道症状：恶心及呕吐等。
（3）循环系统表现：低钠休克，站立晕倒。
（4）尿量少，尿中几乎不含钠和氯
3．重度 血清钠浓度在 120mmol／L以下，缺NaCl ~kg体重。
表现：肌肉痉挛，抽痛；
腱反射弱及消失；
神志不清，昏迷；
常发生休克
五、诊断
病史
临床表现
尿液检查 比重常在1．010以下，
尿Na+和Cl-常明显减少
血清钠测定
其他： 红细胞计数、血红蛋白量
血细胞比容及血尿素氮值
六、治疗
1.??病因
2.??静脉输注含盐溶液或高渗盐水
需补充的钠量（mmol）
＝［血钠的正常值（mmol/l）－血钠测得值（ mmol
/l）］×体重（kg） × （女性 ）
3.??日需液体量
4.??重度缺钠出现休克者先补足血容量
5.??纠酸及补钾
高渗性脱水
三、病因
(1)水分摄入不足(decrease of intake)
丧失口渴感
水源断绝
进食困难 重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造瘘管给予高浓度肠内营养溶液等
(2)水分丢失过多(lost fromECF)
大量出汗（汗中含氯化钠％）
尿崩症和渗透性利尿
糖尿病未控制致大量尿液排出等
呼吸道皮肤蒸发
大面积烧伤暴露疗法等
四、临床表现
1．轻度 口渴，缺水量为体重的2％～4％
2．中度 极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不
安，缺水量为体重的4％～6％
3．重度 除以上症状外，出现脑功能障碍表现—躁狂、幻觉、谵妄、高热甚至昏迷。缺水量超过体
重的6％
五、治疗
1．解除病因
2．补液：无法口服的病人，可静脉滴注5％葡萄糖溶液或％氯化钠溶液
补已丧失体液量的估计方法
（1）每丧失体重的 1％，补液 400～500ml
（2）根据血 Na+浓度计算。
补水量（ml）＝[血钠测得值（mmol/l）－血钠正常值（mmol/l）]×体重（kg）×4
3．纠酸及补钾
一、概念及特征
水和钠同时丢失
缺水多于缺钠
血清钠高于正常
细胞外液渗透压升高
严重缺水细胞内液移向细胞外间隙，导致细胞内、外液量
都有减少。脑细胞缺水而导致脑功能障碍
高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗 主要脱水部位 ICF减少
二、代偿机制
口渴，饮水，增加体内水分
细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的再吸收增加
循环血量显着减少，醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收
等渗性脱水
一、概念及特点
外科病人最易发生这种缺水
水和钠成比例地丧失
血清钠在正常范围
细胞外液的渗透 压保持正常
细胞外液量（包括循环血量）迅速减少
二、机体代偿
(1)血浆渗透压和血钠的变化
ECF渗透压正常，血[Na+]正常
(2)容量的变化 脱水的主要部位
ECF减少 血容量↓组织液量↓
ICF变化不明显
(3)激素水平的变化
醛固酮、ADH分泌增加? 尿量减少?
体液丧失持续较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水
三、常见病因
1.消化液的急性丧失
如大量呕吐，肠瘘等（体外）；
2.体液丧失在感染区或软组织内
如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻（体内）、烧伤（体内、体外）等
3.其他：如肾性失钠 这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。
四、临床表现
1.消化道症状：厌食、恶心、呕吐等。
2.神经系症状：乏力、虚脱，但不口渴。
3.脱水症状：尿少、舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松驰。
4. 循环代偿、失代偿表现：
短期内体液的丧失达到体重的5％，即丧失细胞外液的25％时，病人出现脉搏细速、肢端湿冷、
血压不稳定或下降等血容量不足的症状。
当体液丧失达体重的6％～7％时（相当丧失细胞外液30％～ 35%），休克的表现更严重。
5.常伴发代谢性酸中毒：如病人丧失的体液主要为胃液，可伴发代谢性碱中毒。
五、实验室检查
血液浓缩
尿比重增高
血气分析
六、诊断及治疗
诊断依靠病史及临床表现，加上化验检查血液浓缩、血钠测定正常提示本诊断。
1．病因治疗
2．补液 针对性地纠正其细胞外液的减少，可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。对已有脉搏细
速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5％。应静脉快速补液约3000ml（按体重
60kg计算），恢复其血容量
常用平衡液配方
%乳酸钠和复方氯化钠或%碳酸氢钠和等渗 盐水，分别按体积比1/2配比即可。
按红细胞压积计算补液量
补等渗盐水量（L）＝红细胞压积上升值／红细胞压积正常值×体重（Kg) ×
3．补钾
4．纠正酸中毒
注意
①所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症
②静脉快速输注液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等
③对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/2～2/3，即1500ml～2000ml，以补充缺水、
缺钠量
④还应补给日需要水量 2000ml和氯化钠。