第三章病例分析腹部闭合性损伤
第三章 病例分析——胸部闭合性损伤
第三章病例分析——胸部闭合性损伤一、肋骨骨折1.概述肋骨骨折是由外力直接或间接作用在胸壁上，使肋骨折断。
第4-7肋骨长而薄，最易折断。
临床上根据骨折肋骨的根数将肋骨骨折分为单根单处肋骨骨折、多根多处肋骨骨折等；根据是否同时伴有并发症分为单纯肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及气胸和浮动胸壁等。
2.病因肋骨骨折可由车祸、跌倒、胸部撞击等胸部创伤引起。
老年人骨质疏松，容易发生骨折。
已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。
3.单纯肋骨骨折指肋骨骨折不伴有呼吸运动异常、不伴血胸和气胸等并发症。
诊断要点（1）临床表现：胸部疼痛，在咳嗽、打喷嚏、深呼吸、转动体位时加重，胸壁可有畸形，局部压痛明显，挤压胸部可使疼痛加重，可查及骨擦感，闻及骨擦音。
（2）影像学征象：主要依据X线胸片，有助于提示是否存在肋骨骨折及是否合并气胸，血胸。
当第7肋以下肋骨骨折时，要特别注意有无腹腔脏器的损伤，如肝、脾破裂。
治疗原则（1）止痛。
（2）清理呼吸道分泌物（3）胸壁固定4.多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸）多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
诊断要点除单纯肋骨骨折的临床表现外，呼吸功能障碍是多根多处肋骨骨折病人的突出临床表现。
患者呼吸运动受限，易合并气胸，血胸，血气胸，皮下气肿等，反常呼吸运动严重影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留，甚至发生呼吸和循环衰竭。
连枷胸伴广泛肺挫伤，肺间质或肺泡水肿可导致氧弥散障碍，出现肺换气障碍所致的低氧血症。
查体可发现反常呼吸运动，病人呼吸困难，口唇发绀。
血气分析可出现动脉氧分压降低、二氧化碳分压增高。
X线胸片可显示骨折的范围，是否合并气胸，血胸等。
进一步检查X线胸片血气分析腹部B超治疗原则（1）镇痛（2）保持呼吸道通畅（3）胸壁外牵引固定术（4）明显呼吸困难时，气管插管机械通气（5）手术胸壁内固定二、气胸1.概述胸膜腔内积气称为气胸。
腹部闭合性损伤的临床分析
腹部闭合性损伤的临床分析发表时间：2015-10-15T09:49:43.287Z 来源：《医药前沿》2015年第22期供稿作者：赵国青[导读] 河南省安阳市第六人民医院急诊科可伴有不同程度器官与组织损伤，能造成低血容量、低灌注、全身性炎症反应综合征等并发症的发生。
赵国青（河南省安阳市第六人民医院急诊科 455000）【摘要】目的：探讨腹部闭合性损伤的诊断及治疗方法。
方法：回顾性分析本院2010年12月～2014年12月诊治的腹部闭合性损伤患者105例的临床资料。
结果：105例腹部闭合性损伤患者均行针对性手术治疗，治疗及术后恢复过程中，12例患者发生并发症，并发症发生率为11.43%，经临床治疗后，治愈出院91例，死亡3例，转院11例。
结论：做好院前急救，及时诊疗，协同处理合并伤，全面探查并简化手术，合理使用抗生素是提高腹部闭合性损伤患者救治成功率的关键。
【关键词】腹部闭合性损伤；治疗情况；并发症；预后【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0045-02 腹部闭合性损伤是临床常见病症［1-2］，可伴有不同程度器官与组织损伤，能造成低血容量、低灌注、全身性炎症反应综合征等并发症的发生，严重时可直接危及患者的生命。
及早诊断和治疗是改善患者预后的关键。
为了探讨腹部闭合性损伤的诊断及治疗方法，此次研究对本院2010年12月-2014年12月诊治的腹部闭合性损伤患者105例的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。
1.资料与方法1.1 资料本院2010年12月-2014年12月诊治的腹部闭合性损伤患者105例，年龄为13～63岁，平均年龄为29.8±10.2岁，其中男性68例，女性37例。
受伤到手术时间为，1～42h，受伤到手术平均时间为10.2±5.3h。
致伤原因：交通事故伤83例、高处坠落伤12例、打击伤10例。
脏器损伤情况：1个脏器损伤78例、2个脏器损伤19例、3个及以上脏器损伤8例。
腹部闭合性损伤病人的护理ppt课件
胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹
最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音 （+），肠鸣音甚弱。
•
辅助检查：Hb 92/L，WBC 12×109/L。腹部X线平片未见膈下游离气
体，可见小肠液平面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。
22
• 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 ?
•
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 11×10 9/L，腹部平片：膈下未见明显
游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
31
• 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 ?
• 初步诊断：肠管破裂 小肠破裂？
• 诊断依据: • （1）青年女性，12小时前中腹部受撞击。
（2）患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。 （3）既往体健。 （4）查体P 80次/分，BP 118／78mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见 挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肠鸣 音甚弱。 （5）辅助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
你 会 吗？ 腹部闭合性损伤严重性？
二、腹部闭合性损伤临床思维图
腹部闭合性损伤
腹壁伤 （+） 内脏伤
实质性脏伤 空腔性内脏伤
出血、休克
腹膜炎
死亡
9
你 会 吗？ 腹部闭合性损伤早期诊断？
10
二、腹部闭合性损伤临床思维图 判断1：有无内脏损伤
无
疑
1、早期休克（失血性）
三不：
12、、重持视续全性身腹情剧况痛三要：
腹部闭合性损伤病人的早期诊断与案例分析
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1
你 会 吗？ 腹部损伤分类？
腹部闭合性损伤病人的护理ppt课件
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• 诊断依据： （1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。 （2）患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出
现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。 （3）既往体健。 （4）查体T 38℃，P 102次／分，BP 118／76m
mHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部 可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，右上 腹最显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移 动性浊音（+），肠鸣音甚弱。
（5）Hb 92/L，WBC 12×109/L。B超提示，肝 右膈面有液性团块，肠间隙增宽。
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• 2.鉴别诊断： （1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一
般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动 性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。 考虑与本病例不符，可基本除外。
（2）其他腹内脏器损伤 ①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有 明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合 诊断性腹腔穿刺进一步除外。 ②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血 征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸 和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、 X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。 （3）血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液 征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。
心悸、烦躁2小时。
患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部， 当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋
骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶
心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来 口渴、烦躁。
既往体健。 查体：T 37.6℃，P 110次／分，R 22次／分，BP 90／60m
腹部闭合性损伤的临床诊治分析
腹部闭合性损伤的临床诊治分析目的：探讨腹部闭合性损伤的临床诊断与治疗措施。
方法：我科收治42例腹部闭合性损伤患者，对其临床资料进行回顾性分析。
结果：本组42例患者中最初保守治疗20例（其中4例保守失败转手术），最终26例行手术治疗，死亡2例。
结论：对腹部闭合性损伤临床症状轻的患者易漏诊误诊，病情危重的患者，手术复杂、处理难度大、并发症多，临床快速准确地判断病情，及早手术，术中合理选择术式，是提高治愈率、降低死亡率的关键。
标签：腹部闭合性损伤；诊断；治疗；腹部闭合性损伤是普外科常见的急腹症之一，多伴有腹内多脏器损伤，或者合并有腹部以外其他部位损伤，极易掩盖患者的临床表现及体征，使得该病的临床诊治更为复杂，极易出现漏诊、误诊现象，造成严重后果，甚至危及患者生命[1]。
腹部损伤分为开放性和闭合性，闭合性易受伤的脏器依次为脾、小肠、肝、肠系膜、胰腺、十二指肠[2]。
如果处理不当，往往危及患者的生命[3-4]。
我科于2014年2月～2015年10月共收治42例腹部闭合性損伤患者，具体分析报告如下。
1 临床资料1.1一般资料本组42例患者，男34例，女8例；年龄25～77岁，平均45.3岁；致伤原因：车祸伤、高处坠落伤、撞击伤、挤压伤；脏器损伤情况：脾破裂、肝破裂、肠破裂、肝脾破裂、腹壁挫伤。
合并颅脑损伤3例，胸部闭合性损伤4例。
1.2临床表现腹部闭合性损伤主要表现为腹膜炎和休克症状。
出血者休克表现重而腹膜炎体征轻，空腔脏器破裂者腹膜炎体征典型，十二指肠破裂和胰腺损伤虽然出血不多也往往出现休克表现。
1.3治疗⑴保守治疗：行禁食水、持续胃肠减压、止血、抗炎、抑酸、能量支持等治疗。
检测血常规、腹部彩超、CT等检查；⑵手术治疗：包括脾切除、脾修补、肝切除、肝修补、小肠切除吻合、小肠修补、结肠一期修补、结肠造瘘、肠系膜修补、胆肠吻合等。
2结果本组42例患者中经手术治疗、保守治疗40例康复出院，死亡2例，死于多脏器损伤、失血性休克。
闭合性腹部损伤(大课幻灯)PPT课件
4、灌洗液发现细菌；
符合以上任何一项，即属阳性发现。
辅助检查
1.X线动脉造影； 2.CT：假阴性率7-14%应有选择应用。 3.B超：误诊率仅为1%，敏感度88%，
特异度97%。
五、治疗
遵循急救ABC原则airway breathing circulation 。
1.对生命威胁最大ຫໍສະໝຸດ 伤，呼吸困难，开放性气胸， 明显外出血优先处理。
1.暂时控制出血，肝门阻断（pringle), 每次<30分钟，判明病情；
2.单纯缝合，避免遗留死腔，形成血 肿与感染，在缝线下加用大网膜， 明胶海绵；
3.肝动脉结扎
4.肝部分切除术
规则性肝切除治疗肝外伤死亡率在 50％以上，应严格掌握适应症，肝脏 某一叶多发性、星芒状裂伤，使部分 肝组织失去活力，同时无法止血时， 可行非规则性肝部分切除。
5.纱布填塞法
对于裂口深，大块肝组织缺损，又无条件进 行较大手术的病人，凝血机制障碍，创面渗血 不止或广泛肝包膜下血肿，应用纱布填塞方法 仍不失为一种救命有效措施。
术后第3－5日起，逐日抽取纱条一段，7－10 日取完。
1、腹痛进行性加重，腹膜炎范围扩大； 2、肠鸣音↓，腹胀； 3、全身情况恶化，P↑T↑WBC↑； 4、气腹；
5、RBC↓Hb↓；
6、BP↓；
7、腹穿阳性； 8、胃肠出血；
9、抗休克无效。
六、
1.受损伤脏器应选用就近切口。探查性采 用右侧经腹直肌切口，进腹后先估计哪 类脏器损伤。气体溢出提示胃肠道破裂， 血块聚集处为受损部位，大网膜移行纤 维素集中部位为空腔脏器破裂所在。
2.实质脏器损伤较空腔脏器损伤更为紧急。未休 克者应防止休克，休克者积极抢救，力争收缩 压回升至90mmHg以上手术如在积极措施下抗休 克无效。提示腹内进行性大出血，应果断在抗 休克同时剖腹止血。
腹部闭合伤的临床分析及救治方法
1.4治疗及结果经手术、抗炎、抗休克、维持酸碱平衡、肠内及肠外营养对症治疗，治愈363例（95.6%），死亡16例（4.4%），死亡原因有休克、急性肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征、脑疝等。
2.7影响预后的因素（1）伤员年龄是死亡相关因素之一。随着年龄的增高，机体器官功能衰退，代偿能力减弱，加之基础疾病增多，创伤对机体影响增大，术前休克不易纠正，术后并发症增多，使得病死率增高。（2）创伤严重程度是影响腹部闭合伤预后的主要因素之一。腹部闭合伤早期主要死亡原因为重型颅脑损伤、大血管撕裂或重要脏器破裂引起大出血。（3）伤后就诊时间太长是又一影响腹部闭合伤预后的主要因素，对于严重创伤患者，比创伤严重程度更影响预后。伤后就诊时间反映社会救治水平，不仅影响院前死亡率，也严重影响院内死亡率。（4）及时有效的院内处理是降低腹部闭合伤院内死亡率的关键。只要认真对待每一例病人，严格规范操作，思考范围宽广些，将可避免或者减少误诊。
2.3非手术治疗本组非手术治疗23例，B超和CT检查提示有肝（脾或肾）包膜下血肿或包膜破裂、孤立的浅裂伤，没有发生延迟性破裂出血，或腹膜后血肿没有进行性增大，故未急诊手术治疗。非手术治疗的适应证：（1）局限性浅表性单一脏器损伤；（2）腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显，无腹胀；（3）出血征象不明显，且循环稳定；（4）腹腔内脏器挫伤，除外腹内其他脏器损伤；（5）多适用于儿童及年轻患者。
2.2早期诊断详细地询问病史，全面、细致的体格检查，是早期诊断的首要条件。尽管如此，仍有部分患者难以通过病史询问及查体达到早期诊断的目的，有下列情况的应考虑腹内脏器损伤:（1）早期出现休克;（2）持续性腹痛，伴恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势;（3）有固定之腹部压痛和肌紧张;（4）呕血、便血或尿血;（5）腹部出现移动性浊音。在多发性损伤时，即使患者没有提供明确的腹痛症状，但全身情况较差而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应考虑到腹部伤的可能。辅助检查是明确诊断，减少误诊、漏诊的必备手段，腹部脏器损伤后，实验室及影像学检查，大多可明确诊断，以下情况有助于早期诊断：（1）外伤史；（2）腹痛；（3）腹腔内出血；（4）腹膜炎；（5）直肠指检；（6）诊断性腹穿；（7）超声、CT、X线。本组早期诊断腹部损伤366例，诊断合格率96.2%，误诊9例，误诊率3.8%。
93例腹部闭合性损伤的诊治分析
93例腹部闭合性损伤的诊治分析 1 临床资料 本组93例患者中，男70例，女23例，年龄8～66岁，平均37岁。肝破裂27例，脾破裂24例，十二指肠破裂6例，结肠破裂3例，直肠破裂2例，后腹膜血肿3例，其余28例均为小肠破裂，合并休克12例，严重颅脑损伤2例，血气胸6例。受伤距入院时间最短30分钟，最长3天，入院距手术时间最短20分钟，最长16小时。交通事故伤52例，坠落伤15例，撞击挤压伤8例，斗殴及其他损伤18例。本组手术治疗85例，保守治疗8例。治愈87例，死亡6例。
2 腹部闭合性损伤的早期诊断 腹部闭合性损伤具有突然的外伤史，常因病情隐蔽，起病突然，难以确诊，病情有时十分复杂，对其诊治的关键是确定有无内脏损伤和正确处理内脏损伤，一旦延误诊治将严重影响治疗效果甚至危及生命。在治疗过程中笔者体会到要做到早期正确诊断，应从以下几个方面着手。
2.1 详细询问外伤史是诊断腹部闭合性损伤的关键，本组均有明显的外伤史。
2.2 仔细全面检查及动态观察：（1）伤后立即出现持续性腹部剧痛。（2）弥漫性腹膜炎体征：本组有程度不等的腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎体征，部分有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱或消失。（3）血流动力学观察：通过对血流动力学观察, 可对诊断和治疗提供佐证, 尤其是实质性脏器破裂。本组38例血流动力学观察血压呈持续性下降, 手术证实均为实质脏器肝、脾破裂。
2.3 进行必要的辅助检查：（1）腹腔穿刺：腹腔穿刺操作简单，不受条件及环境限制，不需要特殊设备，诊断符合率可达97%以上，而有报道反复多次腹腔穿刺阳性率达93%甚至100%[1]，是早期确诊的重要措施之一，尤其适合基层医院，应作为首选的诊断方法。本组93例，1次诊断成功67例，2次诊断成功3例，阳性率95%。在穿刺前向穿刺侧侧卧5分钟以上，多方位穿刺，可提高阳性率。（2）腹部透视检查：腹部透视对腹腔脏器破裂，尤其是空腔脏器破裂，膈下游离气体阳性率可达80%以上。本组对53例腹部透视检查，1次阳性率41例，2次8例，采取变换体位，多次腹部透视能提高阳性率。基层医院条件具备，仍应作为常规检查项目。（3）B超检查：B超对腹腔实质脏器破裂有重要的诊断价 值，并可对其追踪监测，采取保守治疗，本组52例肝脾破裂通过B超确诊，其中3例在B超监测下行保守治疗治愈，避免了手术，2例肝破裂在B超监测下发现肝脏进行性增大，腹腔积血增多，入院后分别于15～18小时行手术治疗治愈。（4）CT检查：CT检查对腹部实质脏器损伤的定性、定量鉴定均可靠，尤其是对腹膜后损伤的诊断更有价值。本组6例十二指肠损伤和2例腹膜后血肿都是CT检查后才确诊的。笔者认为CT检查是目前惟一的能够明确整个腹部腹膜后有无损伤的非侵入性检查手段，在条件允许的情况下应力争做CT检查。
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第三章 病例分析——腹部闭合性损伤 腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤） 腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
分类及临床表现 腹部闭合性损伤分为： 1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。 2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。 3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。
诊断要点 1.有无内脏器官损伤 诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。 腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 2.什么脏器受到损伤 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。 以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
脾破裂 肝破裂 3.是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一器官有多处破裂；②腹内有一个以上器官受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内器官。
进一步检查 1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。根据吸出物中有无血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液可初步判定损伤部位，如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致内出血。腹腔穿刺术及灌洗术阳性率高，可在床旁操作，尤其适用于病情重，不宜搬动的患者。严重腹内胀气、大月份妊娠，因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。 2.X线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。右膈升高，肝脏正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂可能。 3.B超：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。 4.CT：对实质性器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。 5.其他检查：如选择性血管造影、MRI、MPCP。
治疗原则 1.不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。 观察内容包括：①脉率、呼吸和血压；②腹部体征；③红细胞数、血红蛋白和红细胞比容；④必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。 2.积极补充血容量，并防治休克。 3.注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。 4.疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。 5.剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应及时手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。
题例 病例1 病例摘要：男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。 患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛， 向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。 2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。 查体：T 38℃，P 102次／分，R 22次／分，BP 118／76mmHg。 神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。
辅助检查：Hb 92/L，WBC 12×109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 初步诊断：肝破裂致腹腔内出血 失血性贫血（轻度） 诊断依据： （1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。 （2）患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。 （3）既往体健。 （4）查体T 38℃，P 102次／分，BP 118／76mmHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，右上腹最显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。 （5）Hb 92/L，WBC 12×109/L。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。 2.鉴别诊断： （1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。考虑与本病例不符，可基本除外。 （2）其他腹内脏器损伤 ①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。 ②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。 （3）血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。 3.进一步检查 （1）腹腔穿刺或灌洗。 （2）胸部X线检查 （3）必要时可作CT检查。 4.治疗原则 （1）密切观察病情变化。 （2）积极补充血容量，防治休克，预防感染。 （3）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。
病例2 病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。 患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。 既往体健。 查体：T 37.6℃，P 110次／分，R 22次／分，BP 90／60mmHg。 神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛，无明显肌紧张，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验，Hb 82.0g/L，WBC 9.0×109／L。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 初步诊断：脾破裂致腹腔内出血 失血性休克（中度） 失血性贫血（中度） 左侧肋骨骨折 其诊断依据是： （1）青年男性，左季肋部撞伤9小时。 （2）患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全腹胀痛，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。 （3）既往体健。 （4）查体T 37.6℃，P 110次／分，BP 90／60mmHg。颜面、结膜明显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛。 （5）辅助检查Hb 82.0g/L。 2.鉴别诊断 （参见上题） 3.进一步检查： （1）腹部B超。 （2）诊断性腹腔穿刺或灌洗。 （3）腹部X线平片。 （4）胸部X线平片。 4.治疗原则 （1）严密观察病情。 （2）积极补充血容量，纠正休克。 （3）预防感染。 （4）开腹探查，依据具体情况采取适当术式。
病例3 病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。 患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。既往体健。 查体：T 37.3℃，P 80次/分，R 20次／分，BP 118／78mmHg。 神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱。
辅助检查：Hb 120g/L，WBC 11×10 9/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。 分析步骤： 1.诊断及诊断依据 初步诊断：肠管破裂 小肠破裂？ （1）青年女性，12小时前中腹部受撞击。 （2）患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。 （3）既往体健。 （4）查体P 80次/分，BP 118／78mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肠鸣音甚弱。