食管癌病历
食道癌个案护理
5、按医嘱予静脉高营养补液治疗（并发症的观察：静脉炎、低血糖、 高血糖、电解质紊乱）
6、预防脱管
1、密切观察患者生 命体征的变化，尤其 是心率、体温
2、观察患者引流管 的性质
3、观察患者有无异 常的胸痛
1、患者体温的变 化属于外科吸收热
7、动态监测白细胞的变化情况
效果评价 护理结局
1、患者生命体征 平稳，体温发热为 外科吸收热 2、患者口腔无溃 疡，无真菌感染 3、患者伤口无感 染 4、白细胞由 5.63*109/L升到 14.66*109/L
意见及建议 1、患者要求少输些液体
问题讨论 1、讨论该病人能否术前使用鼻肠管进行肠内营养？ 2、该病人的护理措施有何不足？
护理评估结果
3、内环境 电解质紊乱及酸碱无异常，体液平衡（水肿、脱水、引流管情况）。
项目 白细胞（WBC）
×10∧9/L 血红蛋白（Hb）g/L
Na+ mmol/l
入院 5.36 98↓ 136.2↓
手术当日 9.12 94 ↓ ___
总蛋白 g/l
62.9↓
___
Ca+ mmol/l
1.99↓
___
清理呼吸道无效/低效（较多发生在术后24－72小时）
护理 问题
护理经过及措施
效果评价 护理结局
1 、术前治疗原发病，术前使用抗生素（高德),指导患者呼吸功能锻炼（深呼吸的方法、有效 咳嗽等）。
2、术后协助患者取半坐卧位，密切观察呼吸状态，观察呼吸频率，spo2等。 3、术后呼吸功能锻炼（1）充分镇痛、解除紧张和放松肌肉（2）实施辅助呼吸活动的康复训 清理练 （3）指导呼吸 （4）协助排痰（拍背） （5）早期运动训练 。 呼吸4、减少伤口疼痛：（1）、协助患者取舒适体位（半坐卧位），指导患者深呼吸放松，指导患 道无者正确使用镇痛泵。（2）、观察患者胸部情况，保持引流通畅（3）、指导患者正确的翻身方 效 法，避免牵拉管道引起疼痛，做好管道的二次固定（4）、遵医嘱予消炎止痛药物，减轻患者 疼痛，应用足量有效的抗菌药，控制感染。（5）、陪伴患者，转移患者的注意力。（6）、术 前加强心理干预 。
食管癌病历
食管癌病历患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：65岁主诉：患者主诉近期出现咽喉不适，进食困难，疼痛伴随出现，咳嗽，体重减轻，经过医院检查才确定罹患食管癌。
现病史：患者近半年来逐渐出现进食困难，食物下咽较费力，同时也感觉到一种类似卡住的感觉。
多次出现吞咽困难后，咳嗽、呕吐及体重减轻的症状进一步加重。
患者还出现了不明原因的胸痛和背痛，伴有疲劳乏力。
因此，他前往我院就诊并接受详细检查。
既往史：患者无特殊病史，健康状况良好，没有患过其他恶性肿瘤，没有吸烟和饮酒的习惯。
体格检查：患者体温、血压、心率、呼吸频率均正常。
口腔黏膜和喉咙没有明显异常。
颈部淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无明显异常，腹部柔软，肝脾未扩大，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 胸部X线片：显示中下食管狭窄。
2. 上消化道钡餐透视：显示食管与贲门交界处狭窄，食管壁局部增厚。
3. 食管镜检查：发现中下食管有溃疡，贲门括约肌处有肿块。
4. 病理活检：中下食管局部溃疡区域的活检结果为食管鳞癌。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为中下食管鳞状细胞癌（食管癌）。
治疗方案：患者将接受综合治疗方案，包括化疗、放疗和手术治疗。
具体治疗方案将根据患者的整体情况和医疗团队的建议进行制定。
预后：由于食管癌的晚期诊断，预后相对较差。
但是全面治疗和定期随访可以帮助控制疾病进展并提高生存率。
随访计划：患者将定期进行检查，并按医生建议进行随访和治疗。
如有不适或急性恶化，请及时就医。
以上是患者的食管癌病历，仅供参考。
具体治疗方案和预后需要结合医生的诊断和治疗建议。
食管癌病历书写要点
食管癌病历书写要点（篇幅：约1500字）引言：食管癌是一种恶性肿瘤，其发病率逐年增加。
为了确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗质量，食管癌病历书写成为非常重要的一环。
本文将探讨食管癌病历书写的要点，包括病史、体格检查、辅助检查以及治疗和随访等方面，帮助医务人员更好地书写食管癌病历。
一、病史病史是了解患者详细情况的重要途径，也是医生作出正确诊断和制定个性化治疗方案的基础。
在书写病史时，需要注意以下几个方面：1. 主诉与现病史：患者主诉应简洁明了，突出病情的关键信息。
现病史应包括疾病的起病时间、发展过程、症状的出现、变化等。
2. 既往史：需详细记录患者既往病史、手术史、过敏史以及吸烟、饮酒等不良习惯的存在情况，这些对于评估患者的风险因素和制定治疗方案非常重要。
3. 个人史与家族史：患者的个人史包括个人生活史、工作史、嗜好爱好等，而家族史则包含家族中是否有癌症患者。
这些信息有助于判断患者的环境因素和遗传因素对食管癌发病的影响。
二、体格检查体格检查对于判断患者的整体健康状况、评估病情严重程度以及指导治疗方案非常重要。
在书写体格检查时，需要注意以下几个方面：1. 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体位、体重等。
这些细节有助于判断患者的整体健康状况。
2. 皮肤与黏膜检查：应详细记录皮肤与黏膜的颜色、湿润度、黄疸等变化，结合其他检查结果来评估患者的肝脏、肾脏、循环系统等多个器官功能。
3. 淋巴结检查：重要的体格检查项目之一，需要详细记录淋巴结的大小、硬度、敏感度等，有助于判断患者的淋巴转移情况。
三、辅助检查辅助检查结果是食管癌诊断和治疗的重要依据，其中包括放射学检查、内镜检查、组织病理学检查等。
在书写辅助检查时，需要注意以下几个方面：1. 放射学检查：需详细记录X线或CT、MRI等放射学检查的结果，包括病变部位、病变范围以及是否存在淋巴转移等信息。
2. 内镜检查：需详细记录内镜检查的结果，包括食管镜下所见的肿瘤部位、大小、形态等信息，以及行活检的结果。
食管癌护理病历讨论
➢ 低蛋白血症的病人，应输血或血浆 蛋白给予纠正。
术前护理
➢ 注意口腔卫生； ➢ 术前安置胃管； ➢ 术前禁食，有食物潴留者，术前
晚用等渗盐水冲洗食管，有利于 减轻组织水肿，降低术后感染和 吻合口瘘的发生率；
术前护理
➢ 戒烟 ➢ 呼吸训练
深呼吸
膈肌呼吸锻炼
高维生素和高微量元素饮食，严 格记录出入量。 • 更换引流装置时要保持密闭和无 菌。
术后并发症的观察与护理
➢肺部感染和肺不张 ➢功能性胃排空障碍等
肠内营养的护理知识
➢ 食管癌术后肠内营养开始的 时机
➢ 肠内营养的制剂 ➢ 肠内营养的途径及方法 • 经空肠造口管行EN支持 • 肠内营养输注方法有连续性
经泵滴注、间歇性重力滴注 和一次性给予三种方法
健康教育
➢ 运动休养：要适当地从事锻炼，完成 适量的生活事务，以不累为度。要告 诉病人养成良好的起居习惯，持之以 恒，这样对康复必有帮助。
➢ 心态：要告诫病人避免焦虑、沮丧、 恐惧及激动的心理，要接受医务人员 的意见，巩固治疗，提高生活质量。
➢ 不适随诊：出院指导中应告之病人， 应经常来院向专科医生咨询，听取医 生对其不适所进行的分析，做必要的 检查，安排适当的治疗。
辅助检查
➢ X线钡餐造影 ➢ 胸部CT扫描食管内镜超
声检查 ➢ 食管脱落细胞学检查 ➢ 纤维内窥镜检查
处理原则
护理
术前护理
➢ 针对病人的心理状态进行解释、 安慰和鼓励，建立充分信赖的护 患关系，使病人认识到手术是彻 底的治疗方法，使其乐于接受手 术。
术前护理
➢ 尚能进食者，应给予高热量、 高蛋白、高维生素的流质或半流质 饮食。
中医病历模版：食道癌首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录×××年××月××日08：30患者，×××，女，50岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“进行性吞咽困难1年余，加重1月”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者自诉1年前无明显诱因出现吞咽困难，初期为进食干硬食物时发生，多加咀嚼及饮水可明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等症，亦无反酸。
嗳气，未经诊治，症状时好时坏，但仍持续存在。
近1月来症状明显加重，吞咽梗阻感明显，进食流质饮食亦受限制，伴明显体重减轻，精神差，在外输液（具体不详）后症状无明显缓解，今为求系统诊治，至我院就诊，行电子胃镜示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。
内镜诊断：食管中段癌。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊遂以“食道癌”收住入院。
既往史：平素身体健康，幼年曾患“×××病”，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况可，发育正常，体型偏瘦，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增减，双飞呼吸音清，无干湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
胸外科食管癌-入院病历+首程
住院号：入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。
既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
无外伤史，无高血脂、高血压病史。
否认结核病史及其密切接触史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。
吸烟10余年，3～4包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。
否认毒物及放射线接触史。
无不洁性交史。
婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：4兄1姐1妹，均体健。
父亲、母亲自然去世。
否认家族心血管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
关于食管癌病例书写的规范
关于食管癌病例书写的规范食管癌是一种严重的疾病，它对患者的身体健康和生活质量都有着巨大的影响。
为了更好地记录和研究食管癌病例，医学界制定了一系列的书写规范。
本文将介绍关于食管癌病例书写的规范，以便医生在记录和分享病例时能够准确、清晰地传递信息。
一、病历基本信息病例书写的第一部分应当包括病历的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本个人资料。
同时，还需记录患者的主诉，即患者来就诊时所反映的主要症状以及症状出现的持续时间。
二、疾病病程病例书写的第二部分应当详细描述患者的疾病病程。
包括就诊时间、疾病发展过程以及相关检查结果。
需要列明患者的既往病史、家族病史等与食管癌有关的信息。
在描述病程时，应当准确记录症状的出现顺序、持续时间、严重程度等。
同时，还需详细记录各种检查结果，如血液检查、影像学检查、组织活检等。
三、诊断与分期病例书写的第三部分是对患者的诊断与分期。
医生应当根据病程中的临床表现和检查结果，结合相关的标准和指南，给予准确的诊断。
诊断结果应当明确、具体，并包括病理学检查的结果。
在诊断的基础上，医生还需要根据分期标准对患者的病情进行分期，以便进行进一步的治疗计划。
四、治疗方案与效果评估病例书写的第四部分是患者的治疗方案和治疗效果评估。
医生应当详细记录患者接受的各种治疗措施，包括手术、放疗、化疗等。
治疗方案应当根据患者的具体情况进行个体化制定，同时考虑到患者的意愿和生活质量。
对治疗效果的评估应当基于临床表现和相关检查结果，以及患者的主观感受，以客观评估治疗的效果。
五、随访与结局病例书写的最后一部分是对患者的随访情况和结局的记录。
医生应当描述患者在治疗后的随访情况，包括患者的病情变化、生活质量以及是否复发等。
同时，需要注明患者的结局，即患者的生存状态和存活时间。
对于已经去世的患者，还需记录其死亡原因和死亡时间。
总结食管癌病例书写的规范是为了更好地记录和研究这一疾病，以便为患者提供更好的治疗方案和护理服务。
食道癌病理报告
食道癌病理报告1. 引言食道癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，常见于中老年人群。
随着生活方式和饮食结构的改变，食道癌的发病率逐年增高。
本文将对一例食道癌的病理报告进行详细描述和分析。
2. 病例描述2.1 患者信息•姓名：张某•年龄：67岁•性别：男性2.2 临床表现患者主要表现为吞咽困难、胸痛、体重下降等症状。
2.3 病理检查患者经胃镜检查后，发现食道中段有肿块，行活检检测。
活检标本送至病理科进行病理检查。
3. 病理检查结果3.1 标本信息•标本名称：食道肿块活检标本•标本编号：E20210101•标本大小：2.5 cm * 1.8 cm * 1.5 cm•标本切片数目：3片3.2 病理学特征病理学检查显示，食道肿块组织形态为鳞状上皮细胞癌。
3.2.1 癌组织形态特点•癌组织细胞排列紊乱，切面边界模糊。
•癌组织细胞呈现多形性，细胞核大小不均，染色深浅不同。
•细胞核大，核仁明显，染色质稍紧致。
3.2.2 癌组织浸润情况•癌组织侵犯食道粘膜全层，局部破坏食道壁。
•癌组织未侵及邻近组织和淋巴结。
3.3 病理诊断根据病理检查结果，结合临床表现，最终诊断为食道中段鳞状上皮细胞癌。
4. 结论本例病理报告对食道癌的病理学特征进行了详细描述和分析，为患者的诊断和治疗提供了重要的依据。
食道癌的及时发现和诊断对于制定合理的治疗方案和提高患者生存率至关重要。
5. 参考文献[1] 中国抗癌协会食道癌专业委员会，中国抗癌协会胃肠恶性肿瘤专业委员会. 食道癌诊疗规范（2018年修订版）[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(10):784-800.[2] 吴文杰. 食道癌的病理学特征及鉴别诊断[J]. 中国病理生理杂志, 2020,36(4):681-686.以上即为食道癌病理报告的详细内容。
食道癌是一种恶性肿瘤，对于患者的健康具有重大影响。
本文所提供的病理学特征和诊断结果有助于医生进行准确的治疗和管理，并为进一步研究食道癌提供了重要的参考依据。
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汤阴铁西医院住院病历
主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查
T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部
见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。
心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移
2.陈旧性下壁心肌梗死
住院医师： *****
2013-5-13 首次病程记录
患者*****、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。
以食管癌术后一年半，发现右颈部肿块一月为主诉入院。
患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术，术后刀
口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
入院后查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死。
诊疗计划：1.完善各项检查2.60钴体外放射治疗3对症支持治疗。
***
2013-5-14 ******副主任医师查房记录
今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。
查体：心肺听诊阴性，腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
查WBC3.6×10^9/L N80% L20% RBC4.2×10^12/L HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后指示：患者白细胞明显低于正常，先口服升白药，今日继续给予钴-60体外放射治疗及对症症支持治疗。
副主任医师 ******* ***。