浅析美国奥巴马的医改政策以及对中国医改的启示)

浅析美国奥巴马的医改政策以及对中国医改的启示 钱建学 美国作为全世界经济最发达的国家,医疗领域的高成本、低效益长期困扰着其整个社会。从罗斯福到杜鲁门,从尼克松、卡特到克林顿的历届总统对医疗改革的呼吁已持续将近一个世纪。医疗改革更成为奥巴马挽救经济、提高民众生活质量的重中之重。 一、 医疗改革的背景 美国是发达国家中唯一没有建立全民医疗保险的国家。近些年来，批评美国医疗保险体制负面效应的声音越来越多。尽管美国早已实施了“管理式医疗”的保险模式，但这种号称先进的医疗保险模式，不仅没有能够覆盖全体国民，七分之一国民的医疗风险未能得到任何形式的保险保障，而且导致了那些享有医疗保险保障的人的医疗费用不断上涨。所以奥巴马推行的医疗改革也主要是为了解决目前美国存在的以下主要问题： 第一，覆盖不全，公平性差。美国是发达国家中唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。美国政府专门为军人和退伍老兵建立了医疗机构，直接提供服务；专门为老人和穷人的健康风险提供了保险保障。美国普通居民的健康风险可以通过购买私人健康保险的方式获得保障。据 官方资料统计，目前美国有 4400万人享受着政府为老年人 和残疾人提供的优惠医疗保险“M （医疗照顾制度）；有 6100万贫困人口享受着“ （医疗补助制度）优惠医疗保险；有 1.63亿65岁以下的人通过雇佣 关系获得了医疗保险；另有 1800万人在保险市场上自行购买了医疗保险。然而，在美国还有4600万左右的人缺乏医疗风险保障。其比例占美国人口的 15%以上，其中80%为工薪家庭。 第二，费用升高，效率低下。根据世界银行统计，美国 2005年的医疗支出占国内生产总值的比重为15.2%，人均医疗支出达到 6350美元。相比之下，其他高收入国家同期的这两组数据分别为11.2%和3830美元。美国的医疗服务不仅费用昂贵，而且效果不甚理想。 在美国，国民的出生平均预期寿命低于同期欧洲多数国家。2006年，美国人的出生平均预期寿命为77.8岁，而同期的英国、法国、德国、荷兰和意大利等国的出生平均预期寿命分别为79.1、80.6、79.1、79.7和81.1岁。世界卫生组织 2000年公布的191个会员国医疗卫生体系的排行榜，美国的人均医疗费用支出水平位居榜首。在是否以病人为中心的反应度指标的排序上名列第7。美国的医疗卫生总体表现排名在会员国的第37位，而在健康水平上的名次则位列第72位。 第三，模式更替，问题不断。世界健康保险的发展经历了两种经营模式的更替：一是“费用报销型”的医疗保险模式；二是“管理式医疗”的医疗保险模式。费用报销型模式 向管理式医疗模式转变，是世界健康保险，同时也是美国健康 保险发展历程中的一种创新。 第四，金融危机，矛盾加剧。发端于美国的国际金融危机，导致了美国的失业率不断攀升，家庭收入减少，使得越来越多的人承担不起原本承担的医疗保险费用。统计资料示，美国每天大约有1.4万人因上述问题而失去医疗风险保障。这种缺乏医疗保障的人数的不断增多，日益成为社会稳定的不利因素。已有研究表明，美国家庭因病致贫，美国企业因不堪医保费用负担而破产或亏损的比例也在急剧发生变化。早在2007年，导致美国 申请破产的企业或家庭，有 62.1%的财务危机是源于“医疗费用过高”，而不是外界所说的“房价下跌”或“投资资产缩水”。由于美国的企业雇主必须为其雇员提供医疗保险，因此，雇员的医疗保险支出已经给那些经营规模较小，经济效益较差的企业造成了不小的财务压力。金融危机的爆发，使这种状况变得更为严峻。近 5年来，美国有三分之一以上的中小企业先后发生过因为医疗费用过高而出现经营亏损的情况。 二 医改的主要内容和具体措施 1 通过引入公共医疗保险计划普及医保。奥巴马政府计划在未来10年内投资1万亿美元设立公共保险计划,包括:用6350亿美元建立“健康保护基金” (Health Reserve Fund),其中3000多亿美元通过适度限制对最富有人口的税收减免筹集;其余则通过对老年医疗保险和贫困医疗保险的改革再额外节约3130亿美元。 2 投资建立基于电子信息化的档案管理系统。奥巴马政 府已开始进行这项投资,并将其作为整体经济复苏政策的一个组成部分。奥巴马认为将医疗档案系统从传统的纸笔记录升级为基于电子信息化的档案管理系统,将使病患不必对每个新遇见的医生重复其疾病史及处方记录,也不必总是被要求重复进行昂贵的检查和诊疗。即使更换工作,更换居所,或者需要到医院不同的专业科室治病,医生都可以很方便地调用其病历,并从病历中就能知道患者正在服用的药物,从而避免在处方中开出一些具有相互作用的不良药物,以及使用不适当的剂量,以此缓解每年近十万人因医疗事故而丧生的状况。建立基于电子信息化的档案管理系统,不仅意味着更少的纸张花费和更低的管理成本,将为纳税人节省数十亿美元,更重要的是,将便利医生更好地提供专业服务 3 增加预防医疗环节的投人,减少民众生病率。建立一个促进预防,而不仅仅是应付疾病的医疗系统。为此,奥巴马呼吁每个人从自身做起,对自己的健康负责,对孩子们的健康负责;做到主动戒烟,主动进行乳腺X光和结肠癌检查;在健身房中跑跑步、练练拳,并把孩子们从电子游戏前拉开,让他们有更多的时间参与户外运动;减少或避免因垃圾食品消费导致的肥胖,以及由此造成的慢性病和高昂花费。同时,加强医疗卫生宣传,忠告民众应避免哪些致病因素,采纳哪些预防标准;鼓励企业为员工提供有关如高胆固醇、高血压等健康问题的身体检查,甚至向那些成功维护自身健康并减少医疗成本的员工提供奖励,比如对在检查中获得高分的员工降低医保费。 4 改革对医生和医院的偿付体系。(l)由计件工资的偿付方 式改为与治疗绩效挂钩。这样的体制不是鼓励医生进行更多的诊疗和检查,而是提供更高质量的医疗服务。(2)减少医院从没有保险的患者中获得的那些收入。目前,医院收治无保险者的人数往往十分可观,其医疗费用最终将由纳税人负担,医院也常常依赖于这些收入。改革将使没有保险的人逐渐减少,纳税人为医院收治无保险者所支付的资金预计将减少超过1060亿美元。(3)在整个医疗系统中杜绝浪费、滥用和欺骗行为。这样,将可节省10亿美元,不会有人因为一项服务而付出不值得的花费,也不会有人因为其根本没有获得的服务而多付一分钱。(4)重估医疗教育系统成本。政府将增加对国家医疗服务团体 (National Health Serviee Corps)的投人,对那些选择成为初级医生和护士的人提供可以负担得起的医学训练,对选择到较贫困地区工作,而不是追求更赚钱职位的医学院学生给予奖励,让他们不至于在走上工作岗位时就被重重债务压得透不过气。 5 进行结构性改革,让医生和患者获得更高质量的医学信息。政府将增加研究投入,以确知对各种疾病和状况的最优医疗手段,为医生和患者提供其所需信息,让他们能做出最优的医疗选择,鼓励医生在临床诊疗中迅速、充分地利用这些有效的治疗手段。通过树立典范,激励卓越,减少成本差异,实现更好的医疗服务,而不是更多的诊疗。例如鼓励像塔拉哈西的纪念医院 (Tallahassee Memorial Health Care)那样建立一个检查患者病情的即时反应团队和从医生到药剂师的“多学科巡诊”体系,显著降低患者的死亡率。 6 加快对医疗改革建议的立法。老年医疗保险支付咨询委员（Medieare payment Adviaory Commission)最近几年曾提出多达2000亿美元的成本节省计划,却从未被真正纳入立法中。此次改革将加快对此类建议对医疗系统是否有效的审查,以确保不会错失能节省数亿美元成本的机会。奥巴马认为,以上措施将有效减缓医疗成本,在完全不考虑长期费用节省的情况下,未来10年就将节省9500亿美元,足以为医疗改革的几乎所有环节提供资金。换言之,医改不仅不会造成新的财政负担,还将减少财政赤字,有利于促进整体经济更快的发展和全美民众生活水平的不断提高。但是,其未来实际执行效果仍有待观察。 三 美国医改的积极意义 奥巴马政府医改的核心目标是降低医疗费用、提高医疗服务质量,即降低成本,为所有美国人提供平等的、可以负担得起的医疗服务。其积极性体现在以下几个方面: 1给那些已有医疗保险的人提供安全保护。国家将通过专门立法，对保险公司的合同行为进行严格约束。按照新的改 革方案，保险公司不得因为投保人存在既往病史而拒绝承担赔付责任；不得因为投保人生 病而取消其保险计划；不得因为投保人存在既往病史或发生疾病而限制其保障范围等。否则将被视为违法行为。 2 全民普及医疗保险。首先,保护现有医疗系统中已经发挥良好作用的环节,即对于那些满足于现有的医疗保险计划和医患关系的美国民众将维持现状,并尽量降低此类民众的 医疗费用。其次,为不喜欢现在的健康保险,或者没有任何健康保险的美国民众提供“健康保险交换” (Health Insuranee Exchange)计划，该计划包括政府公共医疗保险及其他各种可选计划,希望通过引入竞争,避免浪费和让保险公司保持诚实,为全体美国民众提供可以负担的、最为基本的医疗服务。 3 控制医疗成本,提高医疗服务水平。停止以繁杂税收支撑的一个不可持续的医疗系统,建立一个全新的、更为强健的医疗系统,使医生真正成为称职的医生,而不是一个监工或者会计,以最低的成本为美国人提供最好的医疗服务,减轻企业的压力,释放经济活力,创造数十万就业岗位,让每个人实际工资增加数千美元,并每年为美国经济带来数百亿美元的额外增长,可以投人更多的资金到技术革新中,确保整体经济的持续增长。 四 对中国医改的启示 在医疗卫生改革的进程中，中国与美国面临不同的政治体制、文化背景和相异的经济发展阶段，虽然美国本次医疗卫生改革不能完全适用于中国，但无论在初衷意义上的改革理想和实现意义上的改革立法进程，都对中国医疗卫生改革具有直接的启示。一方面，医疗卫生改革是具有普遍意义的人类发展事业，它不仅直接面对健康作为基本人权的根本属性，也要遵从医疗体系内在的一般规律。另一方面，正由于美国与中国的差异性，才让美国的改革能够更清晰地成为中国的一面镜子。在与美国的对比中，我们可以更为明确中国的制度优势所在，并以中国作为参照系，认清美国改革的积