2010+ADA糖尿病医学治疗指南的学习
2010年版糖尿病防治指南解读
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常用及新型降糖药物的获益与风险
1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917. 3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–
2003;26:2929–2940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2507–2514.
GLP-1受体激动剂
禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽
常用剂型剂量
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饱腹感 摄食
GLP-1的作用
胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌
GLP-1
利尿 钠的排泄
胃排空和胃酸分泌
葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶
• 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 • 胰岛素治疗患者需加强教育：
1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 • 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模 式
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胰岛素治疗适应症
• 1型糖尿病患者 • 2型患者有以下情况
– 口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌 – 伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、
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1 型糖尿病
这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。 1. 免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破
坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓 起（成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免 疫机制参与的证据。 2. 特发性糖尿病
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2 型糖尿病
ADA2010版 糖尿病标准化诊治指南的更新和解析
ADA 2010版《糖尿病标准化诊治指南》的更新和解析广州孙逸仙纪念医院李焱美国糖尿病协会（ADA）于每年1月份更新发布《糖尿病标准化诊治指南（Standards of Medical Care in Diabetes)》现介绍其2010版的主要修改内容。
1. 增加糖基化血红蛋白（HbA1C)≥6.5%作为糖尿病的诊断标准是本次修订的重要变化，这一举措使得糖尿病原诊断标准增加到四个，即HbA1C≥6.5%（正常参考值4%～6%）、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L、高血糖症状或高血糖危像伴随机血糖≥11.1mmol/L。
指南强调要采用国家（美国）糖基化血红蛋白标准化方案（NGSP）认可的检测方法，并采用DCCT参照的检测方法进行标化。
同FPG≥7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L一样，采用HbA1C作为诊断标准时，如无高血糖症状则需要重复检测HbA1C以确诊。
这种改变与2009年国际专家委员会“关于使用HbA1C 诊断糖尿病”的观点相一致。
然而，这一变化目前对国内的糖尿病诊断不会产生显著影响，国内大部分医院目前仍采用血糖作为糖尿病的诊断标准。
国内使用HbA1C作为诊断标准的主要障碍是全国糖基化血红蛋白检测方法的标准化问题，以及缺乏准确的检测方法。
2.糖尿病治疗部分增加了“囊性纤维化相关糖尿病”。
糖尿病是囊性纤维化病常见的伴发病，成年囊性纤维化患者的糖尿病发病率为40%～50%，其主要发生机制可能为胰岛细胞纤维变性导致胰岛素分泌缺陷，且遗传性胰岛功能缺陷、胰岛素抵抗及炎症也可能参与其中。
临床表现为营养状态更差、更严重的肺部炎症性疾病和更易死于呼吸衰竭。
指南强调，新近的证据显示早期诊断和积极使用胰岛素治疗可减少其死亡率。
在我国，这种糖尿病的发病率不详。
需要注意的是，这种临床表现介于1型糖尿病和2型糖尿病之间的糖尿病通过胰岛素治疗可显著改善其预后。
2010版ADA更新糖尿病诊断与治疗的临床实践指南
2010版ADA更新糖尿病诊断与治疗的临床实践指南临床指南和专家共识2010-01-19 09:16:16 阅读44 评论0 字号：大中小2010版ADA更新糖尿病诊断与治疗的临床实践指南河北省人民医院作者：郭艺芳路菡婧文章号：W033344新近，美国糖尿病协会（ADA）更新并颁布了2010版糖尿病诊断与治疗的临床实践建议，其全文发表于Diabetes Care杂志2010年1月增刊。
更新后的指南有以下10个方面内容值得关注：1 .明确建议将糖化血红蛋白(HbA1c)水平作为2型糖尿病诊断标准。
HbA1c被视为反应血糖水平的一个重要指标，但多年以来主要被用于降糖治疗过程中的疗效监测与预后评估，而糖尿病的诊断主要依赖于空腹血糖和负荷后血糖水平。
近年来，许多学者认为根据空腹血糖与负荷后血糖诊断糖尿病存在许多局限性，应将HbA1c做为另一种诊断依据。
2008年ADA/EASD/IDF等学术机构提出这一建议后，引起了国内外学者热议。
尽管目前许多学者对此持反对态度，本次更新后的ADA指南仍充分肯定了HbA1c在糖尿病诊断中的重要价值，建议将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准。
检测这一指标不受是否空腹的影响，方便临床应用。
2 .继续将HbA1c≤7.0%做为大多数2型糖尿病患者的血糖控制目标值。
由于数项大型降糖治疗试验未能证实强化血糖控制可以降低大血管事件危险性，在过去2年中是否应该严格控制2型糖尿病患者血糖并使之达到或接近正常水平始终是糖尿病研究领域最具争议的话题。
本次修订后的指南仍然将多数患者的血糖目标值确定为≤7.0%，以最大程度的减少糖尿病肾脏病变、视网膜病变、神经病变等并发症的发生。
3 .增加了关于囊性纤维化相关糖尿病治疗方面内容。
囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传疾病，可累及呼吸道、胆道、肠道、输精管、胰腺等脏器，主要表现为外分泌腺的功能紊乱，粘液腺增生，分泌液粘稠。
累及胰腺时，粘稠分泌物可阻塞胰腺外分泌管，早期出现胰管扩张、腺泡扩大形成囊肿，继以广泛纤维化伴细胞浸润、萎缩，引起糖尿病并显著增加患者致死致残率。
2010年ADA糖尿病诊疗指南[3]
![2010年ADA糖尿病诊疗指南[3]](https://img.taocdn.com/s3/m/f33dd405a6c30c2259019e22.png)
专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会Ⅴ.糖尿病治疗D.医学营养治疗（MNT）基本建议为达到理想的治疗目标，糖尿病前期个体或糖尿病患者应接受个体化的MNT，最好由专业的熟悉糖尿病MNT的注册营养师来做相应的指导。
（A）由于MNT（饮食治疗）可以节省花费且改善预后（B），因此应该纳入医保或其他第三方支付范围（E）。
能量平衡、超重与肥胖对于超重与肥胖的胰岛素抵抗个体，适度的减重被证明可减轻其胰岛素抵抗。
因此对于所有超重或肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危险因素的个体都应建议其减轻体重。
（A）对于减肥，无论是低碳水化合物或低脂限制热量的饮食在短期内都是有效的（最多1年）。
（A）对于低碳水化合物饮食治疗的患者，应监测血脂、肾功能和蛋白质摄入情况（肾病患者），必要时调整降糖治疗。
（E）体力活动和行为矫正是减轻体重的重要组成部分，对于保持减重后的体重很有帮助。
（B）糖尿病一级预防对于有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式改变计划，包括适度减轻体重（体重的7％）、规律的锻炼（150分钟/周）以及减少脂肪摄入的饮食控制策略被证明可以降低糖尿病发生风险，因此是被推荐的。
（A）应鼓励2型糖尿病高危人群达到美国农业部（USDA）推荐的膳食纤维摄入标准（14g膳食纤维/1000千卡）和食物中摄入全谷类食物（占谷物摄入量的一半）。
（B）糖尿病管理中膳食脂肪的摄入量饱和脂肪酸摄入量小于总能量的7％。
（A）降低反式脂肪酸的摄入量可以降低LDL-C 和升高HDL-C（A）,因此反式脂肪酸的摄入量应该减少。
（E）糖尿病管理中碳水化合物摄入量监测碳水化合物的摄入量，不论是采用碳水化合物计算法、交换份法或根据经验估计，对于实现血糖控制仍然是很关键的一个策略。
（A）其他营养学建议糖醇与非营养性甜味剂在美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的每日摄入量范围内食用是安全的。
（A）如果成人糖尿病患者选择饮酒，则每日摄入量应限制在适量范围内（女性每天≤1份，男性≤2份）。
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2010 ADA糖尿病医学治疗指南的学习 2010年ADA糖尿病指南详细地从糖尿病的分类、各种人群的流行病学研究及筛查、一般人群的糖尿病及其并发症的诊断及治疗以及特殊人群的糖尿病及其并发症诊断与治疗等多个方面结合目前临床最新的研究结果进行阐述。在指南当中，可以了解到目前糖尿病临床研究的最新进展以及可用于改进糖尿病治疗的相关策略。而对于相应的治疗策略以及观点均有一定程度的循证医学证据的支持，具体循证医学的可靠程度从高到低在指南当中均以（A）、（B）、（C）以及（E）标记。 具体的指南证据等级分类如下： ADA对临床实践建议的证据分级系统
证据等级 具体描述 A 来自可信度高的、组织良好的大型临床随机对照试验的明确证据，包括： 1、证据来自组织良好的多中心临床试验； 2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。 来自根据牛津循证医学中心的“全或无”规则开展的、公认的非经验性证据。 来自可信度高的、组织良好的临床随机对照试验的支持性证据，包括： 1、证据来自组织良好的一个或以上研究单位的临床试验； 2、证据来自符合整体质量评价标准的荟萃分析。 B 来自组织良好的队列研究的支持性证据，包括： 1、证据来自组织良好的前瞻性队列研究或系统资料库； 2、证据来自组织良好的队列研究的荟萃分析。 来自组织良好的病例对照研究的支持性证据。 C 来自对照较差或没有设置对照的研究试验的支持性证据： 1、证据来自随机临床试验，其方法伴有一个或多个主要的、或有3个以上小的缺陷可能影响结果的可信性； 2、证据来自带有高度偏倚倾向的观察性研究（如采用历史对照的病例汇总）；
3、证据来自病例汇总或病例报告。 有争议性的证据但对于指南的建议有一定说服力。 E 来自专家的共识或临床经验。
主要内容的翻译与体会：
一、糖尿病的分类和诊断 (一) 分类：糖尿病的分型包括以下四种临床类型： 1、1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对的胰岛素缺乏）； 2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足）； 3、各种原因导致的特殊类型糖尿病：β细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物） ； 4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）。
2010年ADA指南关于糖尿病的分类没有太大的变化，继续强调了囊性纤维化糖尿病的存在。 (二) 糖尿病的诊断 2010年ADA糖尿病的诊断标准： 1． A1C≥6.5%。（实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）* 或 2． 空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡)*
或 3． OGTT试验2h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g
无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。）* 或 4． 有高血糖的症状或高血糖危象，且随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 *如无高血糖症状，标准中的第1～3项应进行复查。
在2010新的诊断标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定。这一标准的纳入，可以说是与临床长期的治疗经验相统一的结果。HbA1c在临床上已长期用于患者血糖水平，包括诊断前水平以及治疗后评价的指标而使用。但由于临床上HbA1c含量的测定缺乏统一的实验室检查方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严谨慎重的医学态度前提下，在以往的诊断标准当中，没有纳入这一指标。随着实验室技术的发展及不断推广，在检测技术已经相当成熟的前提下，HbA1c的测定已经可以像其他诊断标准般可行。关于A1C诊断标准是根据多个大型临床试验结果而界定的。且这一标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现。
二、糖尿病高风险的分类 糖尿病高风险的分类： (一) 空腹血糖调节受损（IGF）：FPG 5.6～6.9 mmol/L（100~125 mg/dl）； (二) 糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（140~199 mg/dl）； (三) A1C 5.7～6.4%。 从以上三个实验结果可以看出，分类当中患糖尿病的风险是逐层递增的，其中上一层的诊断标准是其下一层的一个延伸。
新增加了糖化血红蛋白这一项，更有利于糖尿病高风险人群的筛选，对于有效预防糖尿病的发生，降低糖尿病的发病率起到重要作用。IGF的下限标准从5.6开始，较之前降低了，有利于及早发现潜在的糖尿病患者，进行及时的干预以改善预后。
三、对潜在的成人患者进行糖尿病筛查： 应对存在下列情况的潜在患者进行糖尿病筛查： (一) 体重指数显示超重的成年人（BMI≥25kg/m2）并有一个以上下列危险因素：
1、 长期缺乏体育锻炼者； 2、 一级亲属中有糖尿病患者； 3、 属于糖尿病高发病率的种族（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）； 4、 曾分娩过体重大于9磅婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性； 5、 高血压（血压≥140/90 mmHg或者正在服用高血压药物者）； 6、 高密度脂蛋白(HDL)＜35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平＞250 mg/dl（2.82 mmol/l）； 7、 患有多囊卵巢综合症的女性； 8、 实验室检查曾提示A1C≥5.7%，IGT，或者IFG者； 9、 存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者（如，严重肥胖，黑棘皮症患者）； 10、有心脑血管疾病史。 (二) 即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查。 (三) 对于筛查结果正常者，至少应每3年对其进行定期复查，亦可根据初次检验的结果以及糖尿病风险而缩短复查周期。
四、对于潜在2型糖尿病患儿的筛查 (一) 筛查的首要条件：体重超重（BMI＞85%同年龄同性别正常儿童体重者；于其身高而言，其体重＞85%参考值；或者其体重＞120%相对于其标准身高而言的体重）； (二) 同时具有以下风险因素任何两项者： 1、 其一级亲属或二级亲属中有糖尿病家族史； 2、 属易患人群（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）； 3、 出现胰岛素抵抗的体征或存在与胰岛素抵抗相关的临床表现（如，黑棘皮症、高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、低出生体重儿）； 4、 其母亲于怀孕期间曾有妊娠糖尿病病史者。 (三) 初筛年龄：10岁或者从青春期开始（对于个别出现早熟儿童而言）。 (四) 筛查频率：应至少每3年进行一次。
五、关于妊娠糖尿病的筛查及诊断 对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查是执行。 (一) 具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查： 1、严重肥胖者； 2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者； 3、尿糖阳性； 4、多囊卵巢综合症患者； 5、有2型糖尿病家族史。 对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年ADA糖尿病诊断标准）执行。 (二) 对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕24~28周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而已，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点： 1、年龄＜25岁； 2、怀孕前体重标准； 3、属于糖尿病发病率较低的种族人群； 4、一级亲属中无糖尿病患者； 5、无糖代谢异常史； 6、无产科预后不良史。 (三) 以下两种方法可用于怀孕后24~28周进行妊娠糖尿病筛查： 1、两步法： A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1 h血糖，以血糖≥140 mg/dl为标准其敏感度为80%；若以血糖≥130 mg/dl为标准，则其敏感度可扩大至90%。 B：对上一步骤筛查结果为阴性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖为负荷的OGTT试验。 2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后24~28周的妇女，行100 g葡萄糖负荷的OGTT试验。 以上两种方法筛查GDM的诊断标准是血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）： 1）空腹血糖≥95 mg/dl； 2）1 h血糖≥10 mmol/L（180 mg/dl）； 3）2 h血糖≥8.6 mmol/L（155 mg/dl）； 4）3 h血糖≥7.7 mmol/L（140 mg/dl）。
六、糖尿病综合评价的要点： (一) 病史： 1、年龄以及糖尿病的首发症状（如，DKA、仅实验室检查血糖阳性）； 2、饮食、运动习惯，营养状况，以及既往体重；儿童期以及青春期的生长发育情况； 3、糖尿病教育情况； 4、回顾以往糖尿病的治疗计划以及治疗的效果（可以通过A1C进行评价）； 目前糖尿病的治疗包括了药物治疗、饮食控制、运动锻练、自我血糖检测以及糖尿病教育等方面。 5、DKA发生的频率、严重程度以及诱因； 6、低血糖发生史： 1）低血糖症状； 2）严重低血糖发生的频率以及诱因； 7、糖尿病并发症史： 1）微血管病变：视网膜病变、肾脏病变、神经病变（客观上的证据，如足部损伤史； 主观感知上的证据，如性功能障碍以及胃轻瘫史）； 2）大血管病变：CHD、脑血管病变、PAD； 3）其他病变：精神异常、口腔疾病等。 (二) 体格检查： 1、 身高、体重以及BMI指数； 2、 血压，必要时可包括直立时血压结果； 3、 眼底检查； 4、 甲状腺的触诊； 5、 皮肤检查（以明确黑棘皮症以及胰岛素注射部位）； 6、 综合的足部检查： 1）视诊； 2）触诊足背动脉以及胫骨后动脉搏动情况； 3）检查膝跳反射以及跟腱反射；
4）检查本体感觉，如振动以及单尼龙丝感知试验。 (三) 实验室检查： 1、 A1C，（若近期2~3个月内曾检测者可免）； 2、 若近半年内没有行身体检查者，应考虑予以下检查： 1）空腹血脂检查，包括总胆固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等； 2）肝功能检查； 3）尿蛋白检查并估计尿蛋白与肌酐的比值； 4）血肌酐的测定以及计算GFR； 5）对存在高血脂以及年龄超过50岁的1型糖尿病女性患者还需行TSH检查。