种植修复治疗知情同意书
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种植修复治疗知情同意书
1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程,我理解少数病人在
种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生,我了解
除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应:如肿胀、疼痛及炎
症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式,也理解医生在手术中可能根
据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题,我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给
患者使用(在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的),修复完成以后,后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔
器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后,为了您种植义齿能健康长效使用,您需到本
院对种植义齿的定期检查及维护,修复医生会根据您本人的具
体情况,给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名:接诊医生签名:
时间:年月日时间:年月日
种植手术及修复费用知情同意书
尊敬的女士/先生
欢迎您来到京华牙科种植中心,为能更好提供令您满意的医疗服务,请您在认同的项目前打“√”,谢谢您的合作!
种植体类型烤瓷冠类型
韩国奥齿泰 MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元
韩国奥齿泰TSⅢ 8000元德国氧化锆(威兰德)全瓷冠 3500元
韩国登腾 6000元中国氧化锆(爱尔创)全瓷冠 2300元
瑞典Replace 10000元美国3M拉瓦全瓷冠 5000元
瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价
瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价
瑞士ITI美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用
瑞士ITI亲水型植体 13000元
术前洁牙可保证手术的成功率(费用
196~285~392~504~680~2000~2800)
术前/术中/术后需照2~3张CT片:每张260元
修复时所需照3~4张小片每张25元
骨粉、骨膜费用
病人签名:
年月日
种植表
患者姓名:_________ 性别:____________ 年龄:__________
种植时间:____________ 电话:__________
主刀医生:___________ 助手:____________ 护士:__________
手术类别:口环切口翻瓣口GBR
口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术
拆线通知时间:_____________
拆线医生:_________________
缴费情况:___________ ___总费:_ ____预收:________________欠费:________________