7、郑州市社会保险工伤待遇申报表 (非协议医院)

1-5-7郑州市社会保险工伤待遇申报表

（非协议医院）

单位名称：单位编号：

1.本登记表不作为职工构成工伤的凭据，是否工伤以工伤保险认定部门认定结论为准。

2.职工就诊时应先采用自费方式结账，刷医保卡或医保结算的，工伤保险基金不予支付。

3.住院治疗超过一个月的，须每月持诊疗医院诊断证明书向经办机构登记备案。

4.工伤认定完成后，长期居住在郑州市以外治疗的，须办理工伤职工异地居住就医申请。

5.申请时须附受伤职工身份证复印件、就诊医院的诊断证明复印件，住院治疗含受伤职工和床头卡的照片。

6.在异地非协议医疗机构治疗的，还须提供用人单位的异地治疗书面申请，以及在异地工作的用人单位书面证明（劳动合同、出差或长住异地的工作安排文书）。