腰椎间盘突出症病例模板
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下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突
出”。给予口服“*** 后,症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“
**椎间盘突
出症”收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正 常,体重无明显减轻。
过去史:平素体*,*肝炎、结核等慢性病史,*手术史,*外伤史,*药物过敏史。 个人史:生于原籍,*外地久居史,*吸烟、酗酒史,*放射性物质及毒物接触史。
*婚,爱人及子
* _*
女***。月经史:。
* _*
家族史:家族中有/无传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温: * °C
脉搏:
*次/分
呼吸:
*次/分 血压: */*KPa
发育**,营养**,面色**,表情**,神*语* , **体位,查体**。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血, 有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结
***。头颅有/无畸形,五官**。眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿,巩膜有
/无黄染,双侧瞳孔****,眼球活动度**,对光反射**。耳廓有/无畸形,外耳道有/无分泌物,乳突有/ 无压痛。鼻有/无畸形,鼻腔有/
无分泌物,副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀,牙龈有/无红肿及溢脓, 伸舌**,咽部有/无充血,双侧扁桃体**。颈部**,有/无颈静脉怒张,气管**,甲状腺***。胸廓有/无 畸形,双侧呼吸动度**,语颤**,有/无胸膜摩擦感,双侧呼吸音 * , ***干湿性罗音。心界**,心尖及
心前区有/无异常搏动,有/无震颤,心率**次/分,各瓣膜听诊区***病理性杂音。腹部***,有/无腹壁 静脉曲张及肠形蠕动波,腹触
**,全腹有/无压痛,*触及包块,肝脾肋下**,莫菲氏征(*),叩诊呈*
音,移动性浊音(*),肠鸣音**。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器 **。
专科情况:*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度, 右侧弯*度。腰椎生理弧度
** , **椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧 *度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*
足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱 反射(* ); **跟腱反射(* )。双侧髌、踝阵挛(*),双侧巴彬斯基征(* )。
入院记
录
姓名: ***
部职别: *** /省 ** ^市 ****** 性另男/女性 住院日期:
200*-*-* 年龄: *岁
病史采取日期: 200*-*-* 婚否: 已 /未婚
病史记录日期: 200*-*-*
籍贯: ***省**市 病史陈述者: 患者本人 民族:
*族
可靠程度:
可靠/不可靠
主诉:腰痛*年,加重伴* 下肢放射痛**天。
现病史:患者于****年**月
**日在受凉劳累后出现腰痛,有
/无腰部活动受限 治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,
并伴有
*下肢放射痛,
至小腿后侧中段,同
时有/无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有 /无出现跛行,能
,症状较轻,采用 ** /不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*
化验及特殊检查
腰椎X线片(自带,20**-**-** )示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/ 无狭窄。
腰椎CT (自带,2000-12-18 )示:椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向* 侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。
初步诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,**)
2、发育性腰椎管狭窄(L**)
首次病程记录
200*-*-
患者***,*性,**岁,因腰痛*年,加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。
一、病例特点:
1 、*年*性。
2 、病史*年,有/无劳累病史。
3 、患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛,有/无腰部活动受限,症状较轻,采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。**天前因受累后腰痛加重,并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段,同时有/
无伴麻木,**治疗。后症状逐渐加重,有/无出现跛行,能/不能弯腰和行走,喜**位,并自觉*下肢肿胀麻木,以**明显。至****医院就诊,摄腰椎正侧位片及CT示“ **椎间盘突出”。给予口服“ *** ”后,
症状有/无缓解,在**医院做**牵引,症状**。为进一步诊疗,来我院就诊,门诊以“**椎间盘突出症”
收入院。患病以来,患者精神尚可,无头痛、头晕、无恶心、呕吐,食欲、睡眠可,大小便正常,体
重无明显减轻。
4 、查体:一般情况好,头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房,有/无跛行,喜**位,**体位,
腰椎活动度:前屈*度,后伸*度,左侧弯*度,右侧弯*度。腰椎生理弧度**,**椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛,向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度,右侧*度,加强试验*性。*小腿*及足**感觉减退,*足拇背伸肌力*级,拇屈肌肌力*级。**膝腱反射(*);**跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(* ),双侧巴彬斯基征(* )。
5 、辅助检查:腰椎X线片示:腰椎生理弯曲**,腰**椎体骨质有/无增生,腰**椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示:椎体骨质有/无增生,腰**后纵韧带有/无骨化,腰**椎间盘向*侧突出,椎间盘有/无钙化,腰椎终板有/无破裂突入椎管,硬膜囊有/无受压。
二、拟诊讨论:
患者为*年*性,有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。
三、初步诊断:
1、腰椎间盘突出症(L**,** )
2、发育性腰椎管狭窄症(L** )
四、诊疗计划: