胆石症外科病历范文
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
大病历书写范文
大病历书写范文病历书写范文：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2020年10月15日主诉：患者张三主诉右腹痛已一个星期，伴有恶心，呕吐，食欲不振。
疼痛程度为5/10，经常性发作，加重后稍有缓解。
现病史：患者于一周前无明显诱因开始出现右腹痛，最初轻微，但逐渐加重。
同时伴随恶心，呕吐，食欲下降。
患者没有发热，没有排便或排尿问题。
没有肠鸣音异常，没有便血或黑便。
目前没有体重减轻或乏力症状。
既往史：患者有高血压病史，长期口服降压药物控制，无其他慢性疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、喝酒史。
平时饮食规律，没有特殊饮食偏好。
日常生活正常，没有心理压力。
家庭史：无特殊家族遗传病史。
体格检查：一般情况良好，意识清楚。
体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分钟。
腹部检查见右上腹压痛点，肠鸣音正常，无明显包块。
其他系统检查未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板计数正常。
肝功能：肝功能检查值正常。
肾功能：肾功能检查值正常。
血糖：血糖值正常。
腹部超声检查：发现胆囊内有结石，胆囊壁增厚，胆囊内有轻度积液。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为胆囊结石病。
治疗计划：1. 对患者进行腹部B超进一步确认诊断。
2. 给予轻度镇痛药物缓解疼痛。
3. 给予抗恶心药物减轻恶心、呕吐症状。
4. 给予胆囊保护药物控制胆囊炎症。
5. 给予患者相关饮食指导，避免高脂食物摄入。
随访计划：患者安排复查腹部超声检查结果，并根据结果进行进一步治疗调整。
签名：医生姓名时间：2020年10月15日。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
XXXX医院住院电子病历住院病历科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者ID：0000544017 姓名：陈桂芬性别：男年龄：70岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度: 可靠病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
手术室护理病历讨论记录范文
手术室护理病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：手术室护士站。
参与人员：护士长[护士长名字]、责任护士[护士1名字]、巡回护士[护士2名字]、洗手护士[护士3名字]等。
一、病例介绍。
责任护士[护士1名字]：今天咱们讨论一下前几天做的那个[患者姓名]的手术护理情况。
这个患者是个[具体手术名称，比如胆囊切除手术]，男性，45岁。
术前诊断是胆囊结石伴胆囊炎，身体状况嘛，一般般，有点轻度肥胖，还合并有高血压，一直在吃降压药控制。
二、术前护理讨论。
# （一）心理护理。
巡回护士[护士2名字]：我觉得这个患者术前心理压力超大的。
一进手术室就紧张得不行，说话都有点哆嗦。
我就一直在跟他唠家常，给他讲这个手术就像给胆囊里的小石头搬家一样，我们医生技术可好了，很快就能搞定。
不过感觉他还是有点半信半疑的，哈哈。
护士长[护士长名字]：嗯，术前心理护理很重要啊。
对于这种紧张的患者，咱们除了语言安慰，还可以给他看看我们手术室的环境介绍资料啥的，让他对手术过程有个大概了解，这样心里能踏实点。
# （二）术前准备。
洗手护士[护士3名字]：我来说说术前准备的器械吧。
按照手术要求，我准备了胆囊切除手术的常规器械，像手术刀、镊子、止血钳那些。
不过这个患者有点胖，我就多准备了一套稍长一点的器械，以防万一。
责任护士[护士1名字]：对，术前患者的准备也很关键。
我按照医嘱给他做好了皮肤准备，因为他胖嘛，肚脐周围的清洁得特别仔细，可不能因为这个地方藏污纳垢导致术后感染。
还有，他的降压药我也和麻醉师核对了，确定术前可以正常服用，避免手术中血压波动太大。
三、术中护理讨论。
# （一）体位安置。
巡回护士[护士2名字]：手术体位的安置可费了点劲儿。
他胖啊，我们想把他摆成合适的仰卧位，还得保证他的呼吸顺畅、肢体血液循环不受影响。
我和洗手护士两个人捣鼓了好一会儿才弄好。
不过好在最后位置挺合适的，手术过程中患者也没有什么不舒服的表现。
护士长[护士长名字]：这种特殊体型的患者体位安置就是个挑战。
胆结石病治疗案例分享
03
04
症状改善：上腹痛、恶 心、消化不良等症状明 显减轻。
复发情况：无复发迹象 ，患者生活质量提高。
03
案例二：微创手术成功案 例
患者基本信息与病情 01
患者性别、年龄：女性，45岁
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胆结石类型、大小：多发性胆囊 结石，最大直径1.5cm
既往病史：无
03
术前症状：反复右上腹疼痛，伴 恶心、呕吐
治疗方案选择及依据
治疗方案
综合考虑患者病情，医生决定采用腹腔镜胆囊切除术进行治 疗。
依据
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快的优点，适用于胆结 石数量多、体积大的患者。同时，患者胆囊炎等并发症需一 并处理，以减轻病痛并防止复发。
治疗效果与经验教训
治疗效果
手术顺利，患者术后恢复良好。胆结石及并发症得到有效治疗，胆囊功能逐渐恢 复。
结合药物治疗、物理治疗和生 活方式调整，全面提升患者生
活质量。
挑战与困难分析
复杂病例处理
部分患者病情复杂，如合并多 种基础疾病、结石位置特殊等
，增加治疗难度。
术后复发预防
胆结石病有一定复发率，如何 降低复发率、延长患者无结石 期是亟待解决的问题。
患者依从性
部分患者对治疗建议依从性差 ，可能影响治疗效果和预后。
经验教训
对于复杂病情的胆结石患者，治疗方案需综合考虑患者病情、年龄、身体状况等 因素。同时，术后需密切关注患者恢复情况，及时调整治疗方案并预防并发症的 发生。
05
案例四：合并其他疾病处 理案例
患者基本信息与病情
患者年龄：55岁
症状：右上腹疼痛、恶心、呕吐、消化 不良
胆结石类型：多发性胆囊结石
性别：女 既往病史：高血压、糖尿病
胆囊炎门诊病历书写范文
疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石， 后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕 吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉
剑突下疼痛放射至后背1月余。
体格检查 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋
谢谢大家！
（3）鉴别诊断：①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示 声影（-），移动（-）。②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可 鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖 于病理检查。
治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检 查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行 此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。
巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触 及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查 （1）实验室检查
血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数 个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。
（3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍
厚，其内可见结节状高 密度影，直径约8mm。
图中箭头位置为胆囊颈 部结石
诊断
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，特别是吃完油腻的东西之后，疼得我直冒冷汗啊，都好几天了。
”三、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食大量油腻食物（如油炸鸡翅和红烧肉）后，突然出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度较为剧烈，伴有向右肩部放射痛。
患者当时未予以重视，自行休息后疼痛未见明显缓解。
此后，每次进食油腻食物或者饱餐之后，疼痛都会发作，而且有逐渐加重的趋势。
疼痛发作时，患者感觉腹胀，恶心，但是没有呕吐。
这几天因为肚子疼，食欲明显下降，吃啥都不香，整个人都没精神了。
患者自行在家服用了一些“健胃消食片”，但毫无效果，这才来到咱们医院看病。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
既往有过几次类似的右上腹疼痛发作，但症状较轻，休息后自行缓解，所以没有就医。
否认药物过敏史。
无手术外伤史。
五、个人史。
患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭，偏爱油腻、辛辣食物，像什么麻辣烫、油炸串串之类的都是他的最爱。
吸烟史：每天吸烟[X]支，烟龄[X]年。
饮酒史：偶尔饮酒，每次饮白酒约[X]两。
六、家族史。
家族中无类似胆囊炎、胆石症等消化系统疾病患者。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，被迫体位（弯腰屈膝位以缓解疼痛）。
体温：[X]℃，血压：[X]/[X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹腹肌稍紧张。
触诊：右上腹压痛明显，墨菲氏征（Murphy's sign）阳性（在深吸气时，发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指，引起疼痛而突然屏气），可触及肿大的胆囊，质地中等，边界较清，有轻度压痛，肝脾肋下未触及肿大。
叩诊：肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。
外科电子病历模板——胆囊切除术后
外科电子病历模板——胆囊切除术后住院病历病史主诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，有子女，配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：颈部：胸部：左常 A2＝P2S3 无 S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
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胆石症
[病例摘要]
患者，男性，38岁。
主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。
现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部
放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明
显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院
诊治。
既往史：既往有右上腹疼痛发作史。
个人史：有烟酒嗜好。
家庭史：家庭成员无类似疾病记载。
体格检查：体温39。5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，
巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心率96次/分，各
瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏
征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触
礁痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
辅助检查：
１． 血常规：WBC18。5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。（参考
值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值
3~13UMOL/L）。
２． 腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2。0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，
直径分别为2。3CM及2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6CM。
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３． 腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。
初步诊断：胆总管结石
[诊断依据]
突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。
体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。
化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。
B超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声。
[鉴别诊断]
１． 壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加重，疼痛一
般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位，
有助于诊断。
２． 胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重
病史，并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈
下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
３． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上
腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]
１． 血、尿淀粉酶、尿常规。
２． 腹部平片。
３． 腹部CT。
[治疗原则]
抗炎症治疗同时急诊手术。