最新急诊必备重症支气管哮喘的诊治思维(五)

重症支气管哮喘

【临床表现】

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。也有部分患者发作开始就非常严重，或常规治疗后仍不缓解，临床上常称为重症支气管哮喘。由于支气管严重阻塞，可威胁生命，需要积极救治。

【病因及主要病理生理改变】

患者基本致病因素包括遗传因素和接触外源性变应原，如吸人花粉、油烟、尘螨等，摄入

牛奶、海鲜等食物以及接触变应原如化妆品、药物等；重症哮喘发作诱因很多，同前基本明确的有以下几种：变应原或其他刺激因素持续存在、运动、呼吸道病毒感染可使哮喘患者气

道反应性进一步增高，引起哮喘发作．呼吸道细菌感染并不引起过敏反应，但是由于气道分泌物增多，可以加重气道狭窄，使哮喘发作或加重，其他还有精神心理因素、药物、气候等。

支气管哮喘的发病机制是气道综合性病理生理变化的结果．包括炎症基础和气流阻塞两方而，气道炎症是由多种炎症和结构细胞、细胞因子和炎性介质参与并相互作用形成．累及大、小气道和肺组织．并引起气道高反应性；气流受阻主要是由气道平滑肌功能失调异常收缩、支气管黏膜水肿、黏膜下炎症细胞浸润、腺体分泌亢进引起分泌物堵塞，以及逐渐加重的气道重塑等多种原因引起。【院前急救】

1.吸氧。

2.吸入β2受体激动剂。

3.脱离变应原。

4.去除诱发因素。

【急诊检查】

（一）肺功能

1.呼气峰流速（PEF），应用峰流速仪测定。PEF<60%个人最佳值，或PEF变

异率（PEFR）>30%诊断为重度支气管哮喘发作。

2.第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）。FEV1<60%个人最佳值，

或FEV1变异率>30%诊断为重度支气管哮喘发作。

（二）动脉血气分析或无创脉搏氧饱和度

低氧血症是重症哮喘的主要死亡原因之一，所以监测血氧值非常重要，若不吸氧状态下氧饱和度正常，且临床症状相对平稳，可以不作动脉血气，否则立即检查动脉血气，重度支气管哮喘动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，动脉SaO2<90%；由于气短，呼吸加快，所以一般哮喘患者存在低PaO2，如果Pa O2增高，则是危重哮喘的临床表现，反映存在极为严重的气道阻塞和呼吸肌疲劳。

(三)胸片

除外是否存在呼吸系统感染。

【诊断要点】

1．临床表现重症患者休息时即出现气短、呼吸困难，多表现为端坐呼吸，讲

话不连贯，单字表达，甚至不能说话，危重患者可出现嗜睡或意识模糊。

2．体格检查重度哮喘多为端坐呼吸，呼吸频率大于30次／分；常出现辅助呼吸肌活动和三凹征，甚至胸腹矛盾运动；胸部呈过度充气状态，听诊可闻及响亮、广泛的哮鸣音，但是随着病情的加重，呼吸音和哮呜音可逐渐降低甚至消失；心率多增快，常大于120次／分，终末期可以表现为心动过缓、心律失常、低血压等；可出现奇脉，脉压差大于25mmHg，但是极重度患者由于呼吸肌疲劳，不能产生较大的胸腔内压改变，奇脉消失；紫绀一般少见，若出现则提示病情极危重。呼吸音消失、紫绀、神志改变提示病情极危重，需要及时抢救。

3．动脉血气中等度或重度低氧。

4．胸片表现为过度充气，也可有气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等。

【鉴别诊断】

1．心源性哮喘急性左心功能不全时也可以出现喘憋症状。老年人多见，多有基础心脏病史。临床表现为夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频繁，伴有血性泡沫样痰。胸片可见心脏扩大、肺水肿等改变，心电图可提示既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。

2．自发性气胸病程长的哮喘由于并发肺气肿、肺大疱，偶尔哮喘发作时可以并发气胸，使呼吸困难症状加重，临床平喘治疗无效，胸片可以诊断。

3．肺栓塞临床症状也多表现为突发的呼吸困难，血气分析显示I型呼衰，但是肺部哮鸣音少见，平喘药物治疗无效，CT肺血管重建以及肺核素通气灌注扫描等检查可以确诊。

4．高通气综合征常由于焦虑等因素引起的通气过度而造成呼吸性碱中毒，引起一系列临床症状。听诊无哮鸣音，给予面罩呼吸后缓解。

【急诊治疗】

重症哮喘病情变化快，易发生呼吸衰竭，危及生命，因此一旦确诊，需要立即收入呼吸监护病房或重症监护室，进行监护和规范治疗。

（一）一般治疗

1.初步评估病情简单体检，FEV1、PEF测定，氧饱和度以及动脉血气检查。

2.氧疗立即吸氧，保证氧饱和度>90%（儿童>95%），PO2>60mmHg。应注意

湿化。如果吸氧不能保证氧饱和度并且伴有二氧化碳潴留，则需要机械通气治疗。

3.补液建立静脉通路，保证水、电解质平衡。

（二）支气管扩张剂

1.β2受体激动剂急性重症哮喘患者推荐雾化、静脉应用短效β2受体激动剂：

常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

2.茶碱重度患者静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或滴注，

适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4~6mg/kg，维持剂量为0.6~0.8mg/(kg.h)。

（三）糖皮质激素

是控制和缓解哮喘严重发作的重要治疗措施，重症患者推荐静脉或口服给药。（四）纠正水、电解质、酸碱平等

（五）机械通气

重度或危重哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素β2激动剂等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，PaCO2由低于

正常转为正常甚或>45mmHg。可以先试用鼻(面)罩等非创伤性通气方式，若无效，则应及早插管机械通气。并加用适当呼气末正压通气(PEEP)，防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和动脉血气以挽救生命。可试用允许性高碳酸血症通气策略。

【留观指征】

1．患者出现低氧血症。

2．口服或吸人治疗后病情不稳定。

【住院指征】所有重症哮喘患者。

【出院指征】

1.动脉血气正常。

2.胸片正常。

双肺无哮鸣音。