病案首页附页填写重要性与完整性
病案首页附页填写的重要性和完整性教学提纲PPT文档共73页
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
如何正确对待首页填写
二、病案首页的重要性
一、 病案首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信 息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、 审查、统计的主要依据； 二、是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研 等方面的重要资料； 三、直接为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据， 四、即将为国家三级公立医院绩效考核、DRGs分组和医保付 费提供依据，具有不可替代的作用。
第二部分 首页填写存在的问题
存在问题
• 一、数据填写不完整 • 二、数据填写不准确 • 三、数据填写表里不一、逻辑不符
一、数据填写不完整
病历首页信息填写不全，例如身份证号码、医疗付费方式、职业、婚姻、联 系人、地址、邮编、入院途径、最高诊断依据、血型、RH血型、离院方式等漏 填；科主任、医疗组长等未签名；主要诊断为新生儿编码，未填入院体重；主 要诊断为C-D48开头，未填病理诊断；主要诊断为S、T开头，未填损伤中毒原 因等。
二、病案首页的重要性
DRGs(诊断相关分类),它根据病人的 年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、 手术、疾病严重程度，合并症与并发症及 转归等因素把病人分入500-600 个诊断相 关组，然后决定应该给医院多少补偿。
DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出 发点是：医疗保险的给付方不是按照病人 在院的实际花费（即按服务项目）付账， 而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗 手段等条件所分入的疾病相关分组付账。
无效主诊断 Z91 危险因素个人史，不可归类在他处者；
Z92 医疗个人史；
Z93 人工造口状态：主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口（Z43）或外部吻 合口的并发症（J95.0，K91.4，N99.5）；
Z94 器官和组织移植状态；
Z95 具有心脏和血管植入物和移植物：主诊断可编码为心脏和血管装置、植入物和 移植物的并发症（T82）；
病案首页附页填写的重要性和完整性(1)
病案首页
病人基本信息
住院信息
诊疗信息
费用信息
病案首页的重要性
病案首页的作用
DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量，反映诊疗结果 法律书证等等
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.2.4 （468条）
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质 量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔 2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织 制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首 页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网 站下载）。现印发给你们，请遵照执行。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.1（474条）
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导，提高编码质量。 【A】1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
病案首页76项必填项
病案首页76项必填项
【实用版】
目录
1.病案首页的重要性
2.76 项必填项的概述
3.76 项必填项的内容详解
4.如何填写 76 项必填项
5.填写 76 项必填项的注意事项
正文
一、病案首页的重要性
病案首页是医疗记录的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、就诊情况、诊断、治疗、检查结果等重要内容。
病案首页的填写质量直接关系到医疗质量和病案管理的质量，对于医疗事故的防范和医疗纠纷的处理具有重要意义。
二、76 项必填项的概述
在我国，病案首页的填写有严格的规定，其中 76 项内容是必须填写的。
这 76 项内容涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术等各个方面。
三、76 项必填项的内容详解
在这 76 项必填项中，包括了患者的个人信息如姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等；主诉、现病史、既往史、家族史等病史信息；体格检查和辅助检查结果；初步诊断、最终诊断、治疗原则、手术情况等。
四、如何填写 76 项必填项
填写 76 项必填项时，应严格按照规定进行，确保信息的准确性和完
整性。
对于病史、体检和辅助检查结果等，应详细、具体地记录；对于诊断、治疗、手术等，应明确、规范地填写。
病案首页培训
病案首页填写说明及解析病案首页填写的重要性病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。
要求医护人员必须按规定逐项填写。
要求详细、清楚、准确、不得涂改。
因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。
1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据；2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷的方法来选择有教学价值的病案；3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科学依据。
4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。
5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理和治安管理等法律工作提供法律依据。
6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引及审阅提供全面信息；病案首页中的各种指标信息，可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息，也可提高科室随访率。
通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。
而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。
因此，医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生，就必须减少病案首页缺陷，就必须努力提高病案首页质量。
在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性，努力保证病案首页的质量，尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。
病案首页填写的重点内容一、诊断●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只填写主要诊断。
需要在入院后48小时内完成。
入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。
同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。
包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。
●出院诊断：包括中医主要病证诊断及西医诊断。
出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。
2024版病案首页填写规范要求医护人员必备专业技能
8
பைடு நூலகம்
临床思维能力培养
1 2
病情评估能力 医护人员应具备独立分析病案的能力，能够准确 评估患者的病情严重程度、发展趋势和预后情况。
诊断与鉴别诊断能力 医护人员应能够根据患者的病史、症状、体征和 相关检查结果，进行科学的诊断和鉴别诊断。
20
药物过敏史和不良反应关注
2024/1/27
询问并记录患者药物过敏史
01
在患者入院时或首次用药前，详细询问患者是否有药物过敏史，
并记录具体过敏药物及症状。
密切观察药物不良反应
02
在用药过程中，医护人员应密切观察患者是否出现药物不良反
应，如皮疹、恶心、呕吐等，并及时记录。
及时处理药物不良反应
03
一旦发现患者出现药物不良反应，医护人员应立即停药并采取
02
掌握影像学资料的整理和分析方法
医护人员需要掌握影像学资料的整理和分析方法，如阅片技巧、图像分
析、病变定位等，以便准确判断患者的病情和病变情况。
2024/1/27
03
结合临床信息进行综合分析
影像学资料需要结合患者的病史、症状、体征等临床信息进行综合分析，
以判断病变的性质和严重程度，并给出相应的诊疗建议。
理解性。
2024/1/27
13
手术操作记录完整性提升
详细记录手术名称、手术部位、 手术方式、手术日期等关键信 息，确保手术操作记录完整。
2024/1/27
对于术中出现的并发症或意外 情况，应及时记录并注明处理 措施和结果。
手术医师应认真核对手术记录， 确保信息准确无误，并签字确 认。
病案首页的规范化填写
疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs 诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断 治疗情况、手术情况、其它情况 、 医 疗 质 量 监 测 和 住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、患者基本情况
1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应 社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向 转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明 确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（ 4 ）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出 于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患 者病情决定，属于非医嘱离院。 (自动出院告知书要有 患者签字)
4. 无
4. 死亡
9. 其他
疾病编码
ICD-10 系统自动生成
二、诊断治疗情况
1、入院病情 有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。
是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不 可避免的损失；
姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难， 患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以 后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易 引发纠纷等问题。
一、患者基本情况
2、性别 患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时
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病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号（★）的数据，上传后数据无法更改！ 我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
【C】1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年 以上完整信息。 【B】1.查询系统资料完整、功能完善。 1.（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者 的病案信息。 1.（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询 住院的病案信息。 2.能提供3年内的完整病历首页信息。 【A】能提供5年内完整病案首页信息。
新版病案首页附页内容调整的目的
1.使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评 价基础的基本需求。 第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与 安全检测指标，单病种质量指标，重症医学ICU质量监测指标，合理 用药监测指标，医院感染控制质量监测指标等。 2.满足国家医院质量监测平台HQMS数据上报要求。 3.满足新修订的病案首页（346个字段）上报省卫生计生委卫统4-1 表季报的要求。以前上报225个字段，现在增加到346个字段。 4.符合2016年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。 5.符合2016年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。
病案首页填写常见问题
是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的 再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目 的。 例如：唇腭裂二期手术。
病案首页填写常见问题
病理诊断编码漏填、错填 只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移癌、性质 未特指或未肯定）病人给予病理学编码。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.1（474条）
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导，提高编码质量。 【A】1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.2.4 （468条）
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医 师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【B】1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合 卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程 记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效 。
6.满足DRGs数据信息的基本需求。
首页上报要求
定时、连续 真实、规范
网络中心负责
（已完成）
临床
病案室负责
（待完善）
医院评审方法
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
病案首页 完整率≥95% 主要诊断 正确率100%
医疗信息统计学 评价20分
社会评价20分 分值40分 （第三方满意度调查）
病案首页附页 的重要性和完整性
有首页，为什么还要做附页？
根据等级医院评审的要求： 数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上 报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分 ，95-90%为1分，90%以下不得分。 我院从2016年6月3日开始上传首页数据，截止9月每 月汇总报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%，剩 下的40%怎么办？只能在附页中完善。蒋院长、王委员就 此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测 系统HQMS数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时 医星、网络中心对附页界面的词片进行了添加、调整和逻 辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3名临床医师 在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中…
病案首页填写常见问题
死亡患者尸检 死亡并做了尸检的选“2”，死亡未尸检 的选“3” 该项只针对死亡患者，其它患者不填，为 “ -”
病案首页填写常见问题
损伤（中毒）外因填写笼统、不详细
病案首页填写常见问题
损伤（中毒）外因填写笼统、不详细
病案首页填写常见问题
颅内昏迷时间
首页上报数据排名扣分
病案首页的重要性
病案首页的定义
病案首页是医务人员 使用文字、符号、代 码、数字等方式，将 患者住院期间相关信 息精炼汇总在特定的 表格中，形成的的作用
DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量，反映诊疗结果 法律书证等等
病案首页填写常见问题
●
漏项 缺项 填写不规范
●
●
主要诊断、主要 手术操作选择错误 ●其它诊断、其它 手术操作漏填
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年龄与婚姻 不相匹配，医 师签名及转科科 别漏项 ●其它项目漏填、 填写不准确
●
病案首页填写常见问题
新生儿出生体重：产科病历必填。
新生儿出生体重、新生儿入院体重：≤28天的 新生儿病历必填。