精准识别入户评价表

精准识别入户评估表

县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村（屯） 村民小组 户主姓名

家庭人口 人 评估时间 年 月 日

表 号：FP001表

制定机关：广西壮族自治区扶贫开发办公室 批准文号：桂统审批函〔2015〕13号

有效期至：2016年3月

户主（签名）：联系电话（原则上由家庭主要成员（年满18周岁）签名，特殊情况可由村民小组长代签。）

评估填表人（村第一书记或工作队员）：签名联系电话。

评估负责人（组长）：签名联系电话。注：此表由县（市、区）扶贫办存档。