护理安全警示教育培训ppt课件
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经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导 致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提 起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。
法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。
甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪
来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。 被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取 得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但 在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向 医生和院长报告。
院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后， 病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见， 转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老 体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委 员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。
处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙、丙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将 本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
案例 5 护士玩手机
护士微信、QQ发帖宣泄怨言
“现在开始讨厌上夜班，什么破玩意儿，姐把人生最宝贵的睡眠，甚至是青春都奉献给你啦，还一 夜未消停，把我惹火了，×××(脏话)，直接性走人，管你是不是事业性编制，人生苦短，我要潇洒， 回家当我的小公主去。” QQ签名截图，“大热天还要来挂水的真是脑瘫……”“什么不好干，干了这个职业的，做死做活， 我要罢工了……”等。
法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。
甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪
来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。 被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取 得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但 在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向 医生和院长报告。
院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后， 病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见， 转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老 体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委 员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。
处理：（1）护士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙、丙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将 本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
案例 5 护士玩手机
护士微信、QQ发帖宣泄怨言
“现在开始讨厌上夜班，什么破玩意儿，姐把人生最宝贵的睡眠，甚至是青春都奉献给你啦，还一 夜未消停，把我惹火了，×××(脏话)，直接性走人，管你是不是事业性编制，人生苦短，我要潇洒， 回家当我的小公主去。” QQ签名截图，“大热天还要来挂水的真是脑瘫……”“什么不好干，干了这个职业的，做死做活， 我要罢工了……”等。
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分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外 一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上 了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩， 一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑 紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着 呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
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事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
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事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职 工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病 人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
护理安全警示教育PPT
专家意见及点评：
医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
专家点评
案例介绍：
患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。
事件原因分析：
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
专家点评
案例介绍：
患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。
事件原因分析：
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
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病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗， 在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过 程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥， 弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米 伤口。 专家意见及点评： 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理 过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶 布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐 水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗 力低下，皮肤受伤后难以愈合。
ppt课件 31
案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
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专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。 虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重 新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面的问题： （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未 在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、 检验项目匆匆送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反 <中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的 有关规定在护士的指导下进行。”
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输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓 名、药物，配制药液 → 责任护士再次查 对姓名、床号，进行输液操作，在巡视 卡上签名，注明时间 → 护士更换液体， 每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看 巡视卡，拔针。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了， 他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点 他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一 会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在 床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
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提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了， 他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点 他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一 会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在 床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育ppt护理安全警示教育一、引言护理安全是指在护理过程中，要保障患者的生命、身体和心理健康，防止医源性感染和其他的不良事件，确保护理工作的安全性、有效性和质量。
护理工作者应该在护理工作中关注患者的安全和健康，秉持“护患至死”的护理理念，充分认识到护理安全的重要性，不断提高自身的护理技能和管理水平，保障护理安全。
二、主要危险因素1. 医源性感染医院是一个高风险的感染源。
在治疗和护理过程中，护士应遵循手卫生、穿戴个人防护装备以及正确的消毒方法等措施，降低感染发生的风险。
2. 药品的不良反应护士应该熟悉药物的剂量、用法和不良的反应，以便及时预防和处理。
同时，对于任何药物的剂量和用法，都应该按照医嘱执行，不得私自改变。
3. 跌倒和滑倒预防跌倒和滑倒是保障患者安全的一项重要工作。
护士应该帮助患者正确使用辅助设备，定期进行护理评估，及时处理厕所和浴室等容易滑倒的地方。
4. 新技术的应用和管理新技术的应用和管理是医疗卫生工作的发展方向。
护士应该熟悉新技术的原理和操作方法，完善管理和培训制度，规范新技术的应用。
5. 病人自伤和自杀护士应当熟悉自杀和自伤的危险因素，并采取相应的措施进行干预和监控。
三、防范措施1. 建立健全的护理管理体系护理管理体系是护理安全的基础。
医院应该建立和完善护理管理制度，明确各级负责人的职责和权利，加强对护理工作者的培训和考核，保障护理工作者的权益，提高护理工作者的工作积极性。
2. 提高护理质量和水平保障护理质量和水平是护理安全的关键。
护理工作者应当加强职业基本技能的培训和提高，学习和掌握新技术和新知识，提高工作效率和质量。
3. 加强护理文化建设护理文化建设是提高护理工作者素质的重要保障。
通过加强宣传教育和培训，建立健康的职业文化和价值观，推动护理事业不断发展。
4. 加强患者的健康教育加强患者的健康教育是预防和减少医源性感染和其他不良事件的有效措施。
护士应当加强对患者的宣传和教育，让患者建立自我保健意识，提高自我防范能力。
医疗护理安全警示知识培训授课课件ppt
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
Part 01
护理安全的重要性
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
以适应发展中的工作需要。 阅读能力，对一个学生来说，是一种十分重要的能力，同时也是每个学生都应该具备的一个重要素质。阅读能力的强弱，与学生获取知识，提高学习兴趣，增长见识，以及培养自学能力等方面都有密切联系。
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。 阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
Part 01
护理安全的重要性
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。
以适应发展中的工作需要。 阅读能力，对一个学生来说，是一种十分重要的能力，同时也是每个学生都应该具备的一个重要素质。阅读能力的强弱，与学生获取知识，提高学习兴趣，增长见识，以及培养自学能力等方面都有密切联系。
阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。 阅读能力，对一个学生来说，是一种 十分重 要的能 力，同 时也是 每个学 生都应 该具备 的一个 重要素 质。阅 读能力 的强弱 ，与学 生获取 知识， 提高学 习兴趣 ，增长 见识， 以及培 养自学 能力等 方面都 有密切 联系。