口服降糖药物的分类及应用

口服降糖药物的分类
一 磺脲类:
（一） 作用机制:
1 胰腺内作用机制:促使β细胞ＡＴＰ敏感的钾离子通道关闭是胰岛素释放的主要机
制，磺脲类药物以及葡萄糖（通过转运、磷酸化、氧化代谢产生ＡＴＰ）均可通过此
机制刺激胰腺β细胞释放胰岛素。
2 胰腺外作用机制: 磺脲类药物除了对β细胞有直接刺激作用外，还可使外周葡萄糖利
用增加10％-52％（平均29％）。
第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，亲合力低，脂溶性差，对细胞膜穿
透性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果；第一代比第二代磺脲类药物
所引起的低血糖反应及其他不良反应发生率高，因此第一代磺脲类药物在临床上应用
越来越少。
3 磺脲类药物的用药特点:磺脲类药物每日使用剂量范围较大，在一定剂量范围内，磺
脲类药物降糖作用呈剂量依赖性，但超过最大有效浓度后降糖作用并不随之增强，相
反副反应明显增加。
4 磺脲类药物的选药原则:
（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药；
（２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；
（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；
（４）病程较长，空腹血糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本
脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。
5 代表药物有：
格列吡秦（迪沙片、美吡达） 格列美脲：万苏平
格列喹酮：糖适平 格列齐特（甲磺吡脲）：达美康
格列苯脲：优降糖 甲苯磺丁脲：D860
有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体（ＩＣＡ）或谷氨酸脱羧酶
抗体（ＧＡＤ）阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。使用磺脲类药物治疗血糖控
制不能达标时，可以合并使用双胍类、噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂、胰岛素。
同一患者一般不同时联合应用两种磺脲类药物。
6 副作用
(１)．低血糖反应:高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。
(２)．体重增加:长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。
(３)．其他:恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，
贫血，血小板减少，皮疹等。
7 禁忌证和注意事项
(1)禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用；有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急
性并发症者；有严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者；对磺胺类药物过敏者。
(2)注意事项：妊娠和哺乳期妇女需改用胰岛素治疗；老年人使用磺脲类药物剂量要酌
情调整；不推荐儿童服用；肝肾功能不全的患者酌情使用。
二 双胍类：
双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水
平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道
有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减
少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。代表药物：苯乙双胍（降糖灵,DBI） ；
二甲双胍(Metformin)。
1 作用机制：
(1)减少糖异生
(2)抑制肠道对葡萄糖的吸收，用大鼠做试验证明,能使肠葡萄糖的吸收量减少一半。
(3)改善胰岛素的敏感性。
(4)增加外周组织对葡萄糖的转运、利用和氧化。
(5)降低甘油三脂和低密度脂蛋白（LDL）并增加高密度脂蛋白（HDL）减少心血管的
并发症。
(6)抑制人动脉平滑肌和成纤维细胞生长，降低缺氧引起的人上皮细胞的增生。
(7)抑制血小板的聚集，增加纤溶性，降低血管通透性，增加动脉舒缩力和血流量。延
缓血管并发症的发生。
(8)抑制糖化终末产物（AGE）的生成。
(9)抑制甲基乙二醛（丙酮醛，Methylglyoxal，MG）的生成，MG,为一种反应性a-二
羧基物，与糖尿病的慢性并发症有密切关系。二甲双胍可直接抑制MG生成，还可通
过降低血糖而间接降低对组织的损害。
2 适应症
⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。
⑵肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有
点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。
⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力
度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。
⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。
3 二甲双胍副作用：
⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。
当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，
或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，
乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服
用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。
⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、口内有金属味、腹胀、
腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。
⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿
蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、
肾功能进一步变坏的危险。
⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向
的糖尿病患者不宜用之。
三 a-糖苷酶抑制剂
在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，从而减慢碳
水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。单独应用或与其他降糖药物
合用，可以降低病人的餐后血糖。代表药物：阿卡波糖，伏格列波糖
1 适应于：各型糖尿病患者。尤其适用于餐后高血糖的治疗。也用于糖耐量异常（IGT)
者的干预治疗。几乎所有糖尿病患者在发病前期都有经过IGT阶段，因此对IGT进行
干预治疗成了糖尿病人防治的一个重要环节。
2 临床应用注意
（1）可单独应用，也可与磺酰脲类、双胍类或胰岛素合用，特别适用于主要表现为
餐后高血糖的患者
（2）与二甲双胍合用可考虑作为肥胖的2型糖尿病患者的首选治疗
（3）宜于吃第一口饭时服用
（4）可出现肠鸣、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应
（5）有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、慢性胰腺炎、烟酒过度嗜好
者禁用
（6）儿童、妊娠期和哺乳期妇女禁用
（7）应避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响降糖效果
四 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）
1 作用机制：作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，增加外周组织对胰岛素的反
应性，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗，从而起到降糖作用。（激活过氧化物酶
体增殖因子激活的γ- 型受体（PPARγ)有关。增加胰岛素介导的葡萄糖转运子GLUT-4
的表达。）
2 适用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：
（１）伴有水肿的糖尿病患者；
（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；
（３）１型糖尿病患者；
（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；
（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；
（６）１８岁以下的糖尿病患者
3 代表药物：
（1）罗格列酮（文迪雅）
作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。还可降低
病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有
肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。
（2）吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）
是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用，它还能显著
降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度，而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性，故有保
护胰岛β细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低
患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向２型糖尿病转变。
五 胰岛素促泌剂
1 作用机制：通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，促进与受体耦联的ＡＴＰ敏
感的钾离子通道关闭，抑制钾离子从β细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依
赖的钙离子通道，使细胞外钙离子进入细胞内，促进储存的胰岛素分泌。低血糖较磺
脲类药物少见。
2 注意事项：
（1）可单独应用或与双胍类药物合用。
（2）宜进餐前0～30分钟内服用。通常为15分钟，根据用餐次数服用
（3）可能出现过敏反应、低血糖、体重增加
（4）糖尿病酮症酸中毒、严重肝、肾功能损害、昏迷患者禁用
（5）妊娠期和哺乳期妇女禁用
（6）75岁以上老年人，12岁以下儿童禁用
（7）重度感染、外伤和重大手术等应激状态的患者慎用
3 代表药物：
（1）苯甲酸衍生物（瑞格列奈）：起效快，作用时间短，不易出现低血糖。适用范围
广，近年来得到广泛应用。最佳服用剂量为120毫克，于每餐前10分钟服下。口服
30分钟起效，60-90分钟达到高峰，持续时间<4小时。大部分经粪便排泄，8%经肾
脏排泄。最大的优点是促进糖尿病患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复。
（2）D-苯丙氨酸的衍生物（那格列奈）：15分钟起效，1-2两小时达最大效应，单次
给药作用可维持4小时，83%经肾脏排泄，10%经粪便排泄。