醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用进展
慢性心力衰竭的诊断及治疗
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
[简化的建议：控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素
者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级) ]。 Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
心衰治疗的新观念
传统心衰治疗原则：强心、利尿、扩血管。
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌 结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素 -细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用， 心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形 成恶性循环。
因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的 恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念
于干细胞治疗。
加拿大学者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌， 结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干 细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示 了诱人前景。
其他措施:心室再同步化治疗（CRT）、埋藏 式心律转复除颤器（ICD）、心脏移植。
心衰治疗的新观念
• 避免使用的药物
下列药物可能加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂（小剂量阿司匹林抗栓治疗除外）
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％
心衰的症状有哪些
心衰的症状有哪些心力衰竭是一种很严重的疾病，尽早发现尽早治疗才是最好的。
下面由百分网小编为大家介绍一下心力衰竭的治疗方法，感兴趣的朋友们来看一下吧!心力衰竭的病因治疗方法1、基本病因的治疗：对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。
如控制高血压、糖尿病等，目前已不困难;药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血;慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或换瓣、纠治手术等，均应在出现临床心衰症状前进行。
对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，从病理生理层面延缓心室重塑过程。
病因治疗的最大障碍是发现和治疗过晚，很多患者常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日终至发展为严重的心力衰竭不能耐受手术，而失去了治疗的时机。
2、消除诱因：常见的诱因为感染(特别是呼吸道感染)、心律失常(特别是心房颤动)是诱发心力衰竭的常见原因，应积极治疗。
潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意检查并予以纠正。
心力衰竭的一般治疗方法1、休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于新功能的恢复，但长期卧床易发生静脉血栓形成升值肺栓塞，同时也使消化功能减低，即溶萎缩，因此，应鼓励心衰患者主动运动，根据病情不同，从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。
2、控制钠盐摄入：心衰患者血容量增加，且体内钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿症状。
心力衰竭的药物治疗方法1、利尿剂的应用：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。
对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。
但是不能将利尿剂作单一治疗。
电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测。
特别注意监测血钾、血钠变化。
醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的临床效果研究
·基础研究·醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的临床效果研究吴玲燕（平乡县人民医院，河北邢台 054500）【摘要】目的 研究醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的临床效果。
方法 按照随机抽取的方式将舒张性心衰患者185例分为研究组（95例）和对照组（90例），对照组舒张性心衰患者均给予卡托普利、速尿、地高辛、倍他乐克等常规心衰治疗；研究组在对照组治疗基础上加用醛固酮受体拮抗剂治疗。
比较两组心功能指标包括左室舒张末期内径（LEVDD）、左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、左室缩短率（FS%）等，运动耐量，醛固酮水平。
结果 治疗后研究组与对照组舒张性心衰患者的LEVDD、LVEF、SV、FS%等心功能指标均有统计学差异，研究组指标更优，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究结果显示，研究组对照组患者6分钟步行测试结果分别为（486±4.2）、（401±3.7），差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后研究组醛固酮水平（70.43±2.52）pg/mL、脑钠肽水平（58.72±5.31）pg/mL均高于对照组，对照组分别为（118±4.73）pg/mL、（134.3±7.81）pg/ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论 醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰可明显降低血浆脑钠肽水平和醛固酮含量，对多项心功能指标均有改善作用，值得临床推广使用。
【关键词】舒张性心衰；醛固酮受体拮抗剂；治疗【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.5.66.02Clinical effect of aldosterone receptor antagonist ondiastolic heart failureWU Ling-yan(Pingxiang County People's Hospital,Hebei Xingtai 054500,China)大量研究表明，血浆脑钠肽水平与醛固酮含量的变化可以显示心功能水平的改变[1]，指标越高，表示心功能越差，醛固酮与心衰的发生、发展密切相关[2]。
慢性心力衰竭的药物治疗进展
慢性心力衰竭的药物治疗进展发表时间：2018-08-27T09:48:35.807Z 来源：《健康世界》2018年15期作者：石丽丁国亮王灵俐[导读] 心衰（HF）作为一种难治性心脏疾病，需要长时间药物治疗，预后差，死亡率高五龙背疗养区辽宁 118000 摘要：心衰（HF）作为一种难治性心脏疾病，需要长时间药物治疗，预后差，死亡率高，严重危害患者的生活质量和生命健康。
而心力衰竭尤其是慢性心力衰竭需要长期的药物治疗。
本文通过从治疗心衰药物的发展阶段出发，综述慢性心力衰竭的药物治疗的机理以及疗效的侧重点，展望心力衰竭药物治疗的未来发展方向。
关键词：心衰；药物治疗；进展心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。
慢性心力衰竭是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。
慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。
一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。
成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。
慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
上世纪50-60年代开始应用利尿剂和地高辛治疗心衰，心衰的症状得以有所改善，此后的半个世纪心衰的治疗经历了3次重大转变。
1. 第一阶段：血液动力学阶段（上世纪70-90年代）这一阶段临床上认为心衰是心肌收缩力减弱，心脏前后负荷压力、容量及阻力增加的结果，通过改善血液动力学进行治疗，主要治疗药物：正性肌力药物、血管扩张剂、利尿剂。
小剂量应用螺内酯治疗慢性心力衰竭疗效观察
小剂量应用螺内酯治疗慢性心力衰竭疗效观察作者：赵建才李智鹏来源：《中外医学研究》2012年第10期【摘要】目的：探讨应用小剂量螺内酯治疗慢性心力衰竭的治疗效果。
方法：对笔者所在医院治疗的52例患者进行分析，了解患者的疾病治疗情况。
结果：所有患者经治疗后，各项情况都有所好转。
结论：给予患者应用小剂量螺内酯进行治疗，可明显改善患者的疾病情况，且没有副作用发生。
【关键词】螺内酯；慢性心力衰竭；螺内酯中图分类号 R541.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)10-0022-01慢性心力衰竭(CHF)为内科常见的疾病，其死亡率也很高。
利尿剂是慢性心力衰竭治疗的最常用的药物，螺内酯作为利尿剂在心力衰竭治疗中的应用以有较长历史，一般用量为20~40 mg/次，3次/d，近来大样本临床研究小剂量(20 mg/次，1~2 次/d)螺内酯口服阻断醛固酮效应可抑制心血管重构，改善生心力衰竭的远期预后有很好作用。
本文观察小剂量螺内酯治疗慢性心力衰竭的52例，取得良好疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料笔者所在医院2006年11月-2009年11月，治疗52例慢性心力衰竭患者，排除对象：(1)严重肝肾功能障碍；(2)心房颤动；(3)低血压，收缩压1.2 方法患者常规给予抗慢性心力衰竭治疗的药物，如：利尿剂(噻嗪类)、血管紧服，据血压情况调整剂量、B受体阻滞剂、地高辛等，加用小剂量螺内酯，20 mg/次，2次/d，口服，据血压情况调整剂量，血压1.3 观察指标用药前，用药后1月，用药后6月的观察指标：(1)心率及血压的变化；(2)肾功能及电解质的改变情况；(3)心功能分级改善情况；(4)6 min步行距离；(5)超声心动图：左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)。
1.4 统计学处理所有数据应用SPSS 13.0进行处理，并应用均数±标准差(x±s)对数据进行表示，应用t检验对数据进行处理。
醛固酮逃逸
醛固酮逃逸(2009-10-18 14:52:25)随着对心血管疾病治疗方法的改进及人口老龄化，心力衰竭的发病率正逐年增加，已成为当今主要的公共卫生问题。
近些年来人们对心力衰竭发病机理有了新的理解，认识到心衰发生本质是心室重塑，其心衰的恶化是神经内分泌的过度激活参与了心室重塑的过程，因而心衰的治疗模式发生了根本性变化。
从以往的“改善血流动力学”模式转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑，提高其生活质量和延长其寿命的治疗”模式，并发现醛固酮不但可影响机体水钠潴留，而且可作用于心血管系统，有独立于血管紧张素Ⅱ和相加于血管紧张素Ⅱ对心脏结构和功能的不利作用，醛固酮是引起心脏重塑的重要因子[1]。
故近年来醛固酮受体拮抗剂对心力衰竭的治疗作用得以重新评估。
认为是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂后第三个能降低心力衰竭患者死亡率的有效药物[1，2]，并发现醛固酮受体拮抗剂还有效应用于心肌梗死、缺血性心脏病、高血压及心律失常等心血管疾病的治疗。
1 醛固酮的来源醛固酮来源主要来自三个途径：一是来源于经典的肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)（见图1）。
从图1所示醛固酮是由肾山腺皮质球状带合成分泌，其分泌过程受RAAS以及血K+ 和Na+浓度的影响，以RAAS影响最明显。
RAAS的激活不但使外周血管阻力增加，而且还可激活肾上腺血管紧张素Ⅱ受体，它可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮[2]。
第二个生成途径是血管紧张素原在组织蛋白酶、组织性纤溶酶原激活剂等作用下(即非ACE途径)跃过血管紧张素Ⅰ形成血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ，血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。
第三个途径是除肾上腺外，心血管局部组织中有独立的醛固酮生成系统[3]。
人体心肌细胞、内皮细胞、间质细胞及平滑肌细胞中均有醛固酮受体表达，存在醛固酮合成酶(CYP11B2)，可合成醛固酮，它们不受全身RAAS的影响。
慢性心衰药物治疗进展
依伐布雷定-SHIFT研究
心血管死亡或心衰住院率
全因死亡率
研究结果提示对于心率未达标或无法耐受BB治 疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled ncet.2010 ;376:875-85.
*以前关注点都在生存率方 面, 现在认识到改善症状、提 高生活质量，减少住院率 对于患者和医疗系统都是 非常重要的
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
10
药 物 治疗
Pharmacological treatments indicated in patients with symptomatic (NYHA Class II-IV) heart failure with reduced ejection fraction
伊伐布雷定与β阻ห้องสมุดไป่ตู้剂
兄弟情深，和而不同
ESC指南更新 ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）
该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且 也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用
Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多 肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张， 刺激身体排泄钠和水。
慢性心衰药物治疗进展
东南大学附属中大医院心血管内科 童嘉毅
心力衰竭严重危害人类健康
全球心衰患者的数量已高达2250万，且5年存活率比常见的实体恶性肿 瘤还要低
欧洲心脏病学会（ESC）近年来通过对51个国家的统计发现，在约10 亿的人群中，至少有1500万例心衰患者
心力衰竭临床用药
2020/5/19
13
南京医科大学第一附属医院
心力衰竭分级
NYHA心功能分级：
➢ I级：日常活动无心力衰竭症状。 ➢ Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。 ➢ Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。 ➢ Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
12
南京医科大学第一附属医院
心衰治疗决策的演变
血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等 治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善； 提高生活质量； 成功地降低心衰的死亡率和病残率
地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药。
ACE
无活性肽
Ang II
ARB
阻 断
AT1受体
AT2受体
AT3受体
AT4受体
血管收缩 增殖
基质形成 醛固酮分泌
血管舒张 抗增殖 凋亡
？
血管完整性 PAI-1
2.1、ACE抑制剂
全部慢 性心衰患者必须应用ACEI，包括 阶段B无症状性心衰和LVEF < 40%一45%者， 除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。 阶段A人群也可应用。
2020/5/19
5
南京医科大学第一附属医院
心衰发生发展机制认识的演变
50年代~80年代： 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学
应力促发了对循环的不良作用。 血液动力学异常与症状相关； 与心衰进展、长期预后、死亡率的关系？2020/5/196来自南京医科大学第一附属医院
心衰药物治疗决策的演变
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用进展
肾素-血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS) 在心血管疾病发生、发展和治疗中的作用已得到深
入研究，其中包括血管紧张素转换酶、血管紧张素Ⅱ受体及其拮抗剂与心力衰竭的作用机制。
近10 年，人们对醛固酮( ALD) 及其拮抗剂的生理和病理生理作用展开深入研究， 并取得
重要发现。现对醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的作用及研究进展综述如下：
一、ALD的合成、代谢和生理功能
ALD是一种甾体类盐皮质激素， 其分泌来自两条途径：一是经典的RAAS系统，另
一途径是心血管系统独立存在的A LD形成系统。ALD与心肌细胞、心肌成纤维细胞、血
管平滑肌细胞、内皮细胞、肾小管上皮细胞等细胞胞浆的盐皮质激素受体结合后，通过核膜
与核中的DNA 醛固酮反应基因( aldo-responsive-genes)结合，调节特异性mRNA 转
录，最后合成多种A LD诱导蛋白( aldosterone-induced protein，AIP)：包括肾小管管
腔膜的Na+通道蛋白、细胞膜的Na+泵及线粒体ATP酶等，从而影响心血管系统、泌尿
系统和植物神经系统等，并参与组织修复，调节水、电解质和血容量。
二、ALD在慢性心衰的病理生理机制
充血性心力衰竭( CH F) 时RAAS 激活，ALD合成分泌增加，且与心衰严重程度成正
比，短期内可以增加心排量，起到代偿作用。但ALD 的长期效应却引起水钠潴留、电解质
紊乱、心肌及血管间质纤维化，加重心力衰竭。ALD增加钾、镁排泄，加重低钾、低镁血
症，增加心力衰竭患者室性心律失常和猝死的危险。ALD增加可使心肌及血管间质纤维化，
导致心室重构，血管壁增厚，大动脉顺应性降低，心脏功能恶化，使组织传导不均一，引发
心律失常。ALD 还可以阻断心肌细胞对儿茶酚胺的摄取，使细胞外儿茶酚胺增加，加重心
肌缺血。醛固酮有独立于AngⅡ和叠加于AngⅡ对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细
胞外基质。因此，ALD在慢性心力衰竭的发生发展中起到重要作用。
三、慢性心衰治疗过程中ALD逃逸现象
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已成为慢性心力衰竭药物治疗的基石，短期使用A
CEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平。然而近期发现，长期应用 ACEI 后，循环醛固
酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。这种现象不能用糜酶旁路
来解释， 研究发现尽管联合应用了ACEI和血管紧张素受体拮抗制( ARB )也不能完全长期
抑制ALD的产生。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拈抗剂，进一步抑制醛固酮
的有害作用，将在心衰治疗中具有重要意义。
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
2文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
四、研究进展
RALES研究显示：左室射血分数 < 35 %的NYHAⅢ/Ⅳ重度心衰患者，在应用 ACE
I、利尿剂和地高辛基础上加用小剂量螺内酯(起始剂量12.5 mg／d，最大剂量25 mg／
d)组随访2年，较对照组全因死亡率下降 30 %，心脏性死亡率下降 31 % ，非致死性心
脏住院率下降30 %。另一项关于依普利酮在心肌梗死后左室功能障碍患者中的应用(EPH
ESUS) 研究显示，患者被随机分为依普利酮组( 3319 例，最初25mg / d，逐渐加量至5
0m g/ d) 和安慰剂组( 3313 例)，二组同时均予心力衰竭标准治疗方案。在平均16 个月
的随访中，依普利酮组有478 例死亡，安慰剂组554 例死亡( P =0. 008)。在这些死亡
患者中，心血管原因引起的在依普利酮组有407例，安慰剂组483 例( P =0. 005) 。同
时其他原因的死亡率或住院率也有所下降(P =0. 02)。严重高钾血症发生率在依普利酮组
为5. 5%， 安慰剂组为3. 9% ( P =0. 002)。试验表明，急性心肌梗死合并左室功能障
碍和心力衰竭者中，在标准治疗方案之外加用依普利酮会减少发病率和病死率。
基于先前研究结果，各国指南均将醛固酮受体拮抗剂列为慢性心衰药物之一，用于NY
HA III～IV级的中、重度心衰及急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40％的患者。然而在
轻度心衰及射血分数正常心衰中的应用一直未有相关研究评价。
2010年AHA会议上，EMPHASIS-HF研究首次评价了依普利酮在轻度心衰患者中是
否能够获益。共入选2737例NYHA Ⅱ级心衰患者，年龄>55岁，LVEF≤30%，6个月
内曾因心血管原因住院（或如果没有住院，BNP≥250Pg/ml，或男性pro-BNP≥500pg，
女性pro-BNP≥750pg）者，不包括血浆钾>5.0mmol/l，eGFR<30ml/min/1.73m2
者。推荐采用常规治疗基础上（ACEI、ARB、β-受体阻滞剂等），随机将患者分为依普利
酮组（每天服用25-50mg依普利酮）和安慰剂组。两组的基线数值基本一致（包括如平
均年龄、性别及高血压等），平均随访21个月，研究因依普利酮组患者显著获益而提前终
止。结果显示一级终点事件心血管死亡和因心力衰竭住院者，在依普利酮组明显低于安慰剂
组（18.3%与25.9%），P<0.0001；全因死亡在依普利酮组明显低于安慰剂组（12.5%
与15.8%），P=0.008；任何原因的住院在依普利酮组明显低于安慰剂组（29.9%与35.
8%）P<0.0001。一级终点亚组分析，所有指标均为依普利酮更好。安全性分析，依普利
酮组高血钾发生率8%，高于安慰剂组（3.7%），因心衰恶化而住院或因高血钾而住院在
两组之间没有显著性差异。结合早年的RALES和EPHESUS研究结果，EMPHASIS-HF
试验为ADL受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用提供了强有力的循证医学证据。
综上所述，醛固酮是一种介导心血管损害的重要神经内分泌因子，醛固酮拮抗剂可减
文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.
3文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
轻心室重构、改善左室功能、保护血管、改善血管内皮功能，对慢性心衰防治有益，有望改
变未来心力衰竭的常规治疗理念。
(丁香园)