接种疫苗同意书

水痘疫苗接种告知书

尊敬的儿童家长：

水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性传染病。该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。免疫缺陷儿童感染水痘病情严重，可发生出血性水痘，病死率较高。妇女妊娠早期感染水痘可导致婴儿死胎、流产和先天性水痘综合征。围产期妇女感染水痘可导致新生儿水痘。

目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。

您的孩子所在学校现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护儿童的身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请各位家长密切配合学校工作，使学生及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。

为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知于您：

【接种对象】15岁及以下未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症的儿童。

【不良反应】注射后一般无不良反应。个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。

【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。

【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。

【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：

无论您的孩子能否接种水痘疫苗，均请您完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。本次应急接种全部免费。接种工作由当地医院预防保健科及学校共同完成。―――――――――――――――――――――――――――――――――――――

水痘疫苗接种回执

学生姓名所在班级

1.您的孩子以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得

2.您的孩子以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得

3．如果您的孩子接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日

4.您判定孩子以前是否接种过疫苗，是依据：①接种证②记忆

5.您的孩子有接种禁忌症么？①有②无

6．如果您的孩子需要接种水痘疫苗，您同意我们给您的孩子进行免费的接种么？

①同意②不同意

7.如果您不同意我们给您的孩子进行免费水痘疫苗接种，原因是：__________________

学生家长签名日期年月

日