黄疸的鉴别
黄疸鉴别
（一）溶血性黄疸
1.临床表现
一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。
2.实验室检查
TB增加，以UCB为主，CB基本正常。
粪胆素增加，粪色加深。
尿胆原增加，尿胆红素（－）。
（二）肝细胞性黄疸
1.临床表现
皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
2.实验室检查
CB与UCB均增加，尿胆原增加，尿胆红素（+）。
（三）胆汁淤积性黄疸
肝外性：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。
1.临床表现
皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
2.实验室检查
CB增加，尿胆红素（++），尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清ALP及总胆固醇增高。
三种黄疸实验室检查的区别
项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性
TB 增加增加增加
CB 正常增加明显增加
尿胆红素－＋＋＋
尿胆原增加轻度增加减少或消失
ALT、AST 正常明显增高可增高
ALP 正常增高明显增高
GGT 正常增高明显增高
胆固醇正常轻度增加或降低明显增加
血浆蛋白正常Alb降低，Glob升高正常
伴随症状和体征
1.伴发热
2.伴右上腹剧痛：胆道结石。
3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎，肝脓肿，肝癌。
4.伴肝大
5.伴胆囊肿大：胆总管梗阻
6.伴脾大：肝硬化，溶血性贫血，淋巴瘤等；
7.伴腹水：肝硬化，肝癌；
8.伴消化道出血：肝硬化，壶腹癌等。
黄疸的鉴别诊断及处理(1)
方法
★ Immunologic exam.
协助肝细胞性与 阻塞性黄疸的诊断
● Viral Marker ● AFP、CEA、CA19-9 ● 免疫球蛋白、自身抗体
方法
★ Ultrasound
● 简便、无创伤，常为首选
● 超声内镜（EUS)更直接， 尤对胰腺和胆总管末端病 变的诊断，优于体表超声
方法尿胆原尿胆素粪粪胆原 粪胆素
代谢
分类
按病因、发病学分类
★ 溶血性黄疸 ★ 肝细胞性黄疸 ★ 阻塞性黄疸
★ 先天性非溶血性黄疸
分类
按病因、发病学分类
★ 阻塞性黄疸
● 肝内胆汁郁积 ● 肝内胆管阻塞 ● 肝外胆管阻塞
分类
按胆红素性质分类
★
UCB升高为主
● 生成过多 ● 摄取障碍
● 结合障碍
★ CB升高为主
正常 正常
尿粪卟啉
↑↑
粪卟啉Ⅰ
预后 良好 差
良好
+ 30～50% 无回升
正常 正常
正常 65% 良好
+ >10％ 有回升 显影不良 色素沉着 (黑肝)
>80%
诊断方法及注意事项
★ 病史、体检
★ 实验室检查
● 肝功能检查 ● 血液学检查 ● 免疫学检查 ● 十二指肠引流液
诊断方法及注意事项
★ 特殊检查
几种常见先天性非溶血性黄疸(一)
Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson
遗传
显性
隐性
隐性
隐性
基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍
酶缺乏
摄取障碍
起病
20岁后 出生后 20岁前 20岁后
黄疸的诊断和鉴别诊断ppt课件
3
FENGDUZHONGSHANYIYUAN
3
胆红素葡萄糖醛酸酯
血红素
（胆汁郁积）
肝血红素蛋白 胆红素
胆红素 葡萄糖醛酸
肾
肝
胆红素
+
白蛋白
白蛋白
网状内皮系统
衰老红细胞破 坏占80%~85%
胆绿素
血红素 加氧酶
胆绿素 还原酶 血红素
血红蛋白
珠蛋白
由尿排出
肠
由粪便排出
4
FENGDUZHONGSHANYIYUAN
结合胆红素升高为主
生成过多 摄取障碍 结合障碍
肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸
9
FENGDUZHONGSHANYIYUAN
9
四、
四、病因、发生机制和临床表现
血液
总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上
网状内皮系统
大量溶血 血, 网织红细胞>5%
尿胆红素（–） 尿胆原（+）
若总胆红素为20. 5umol/ L～34. 2umol/ L 称隐性黄染。 黄疸程度可分轻度: 总胆红素为20. 5umol/ L～ 34. 2umol/ L ; 中度: >34. 2umol/ L～171umol/ L ;重度: > 171umol/ L～684umol/ L ; 但除非并发肾功能衰竭,血清胆红素不会超过500umol/ L 。
5
HB+旁路胆红素
胆汁中的胆红 素双葡萄糖醛酸 苷极性化合物， 不易被小肠吸收， 在结肠，由于细 菌的B葡萄糖醛酸 苷酶作用将结合 10% 胆红素水解、还 原成尿胆原。尿 胆原是非极性化 合物易被小肠吸 收，在结肠仅有 极小部分被吸 收～肝、肾排泄
黄疸的鉴别诊断
2、按胆红素性质 生成过多 摄取障碍 结合障碍 肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸
非结合胆红素升高为主
结合胆红素升高为主
9
四、病因、发生机制和临床表现
总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上
血
液
网状内皮系统
大量溶血
血红蛋白
结合胆红素 刺激造血系统, 网织红细胞>5% 尿胆红素（–） 尿胆原（+）
血
液
网状内皮系统 红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 (肝细胞坏死 ) 坏死肝细胞对胆 红素的摄取、结 合、排泄均有障 碍
结合胆红素 非结合胆红素
尿胆红素 (+)
尿胆原(+)
N
二）肝细胞性黄疸的发病机理
病因和发病机制
各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如 病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。
症状
发热： 病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者---低热。
胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡---高热。 恶性淋巴瘤---间歇热 。 腹痛： 肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 。 局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症。 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌。 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤。 皮肤瘙痒： 梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸。 尿\粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作： 尿色呈酱油色，粪色加深。 肝细胞性黄疸： 尿色加深，粪色浅黄。 胆汁淤积性黄疸： 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色。 病程： 病毒性肝炎 一般2~4周自行消退。 胆石症 间歇性、 癌肿 进行性加深。
这个病人我能处理吗？
病情评估：无发热，中度黄疸，黄疸指数每日小 于34.2umol/l，凝血功能基本正常，Child分级： 7分，B级，肝功能中度；暂无重肝倾向。
黄疸的鉴别诊断与诊断思路
黄疸的鉴别诊断与诊断思路1．病史采集(1)年龄与性别：婴儿期黄疸常见于新生儿生理性黄疸和病理性黄疸(如新生儿肝炎和先天性胆管闭锁)，两者的鉴别见表4；儿童期至30岁以前，是病毒性肝炎的高发年龄；30～50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群；50岁以上是肿瘤高发期，男性胰头癌较多见，女性胆管癌较常见。
(2)黄疸特征：①了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系，以便与高胡萝卜素血症等进行鉴别；②黄疸起病情况：如起病急或缓，是否有多人同时发病。
同时多人发病常见于病毒性肝炎；③了解黄疸持续的时间与波动情况，有利于梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别诊断；④黄疸对全身状况的影响：肝细胞性黄疸的程度与肝功能损害程度呈正相关；先天性胆红素代谢障碍者一般情况良好。
(3)伴随症状：①黄疸伴发热：常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。
病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有发热后出现黄疸；②黄疸伴上腹剧烈疼痛：多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征，提示有急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；③黄疸伴肝大：肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑，常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞，而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平，则更多见于肝硬化、原发性肝癌；④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管阻塞，常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等；⑤黄疸伴腹水：多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
(4)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、腹部B超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗，具体治疗措施?疗效如何?(5)发病以来的一般情况如何：如饮食、尿性状及尿量、粪便颜色、睡眠情况，体重有无明显变化等。
(6)既往史：有无肝炎病毒感染及肝胆疾病史、与病毒性肝炎患者接触史、与毒物和药物接触史、不洁饮食史、饮酒史、疫水接触史及输血史等。
各类黄疸的分类与鉴别要点
各类黄疸的分类与鉴别要点黄疸，这个名字听起来可能让人觉得有点陌生，但一听到“黄”字，很多人就明白了。
没错，就是那种皮肤和眼白变黄的情况，像是吃了过多的胡萝卜，哈哈！不过，黄疸可不只是单纯的颜色变化，它背后其实隐藏着一些健康的小秘密。
今天咱们就来聊聊各种黄疸的分类和鉴别要点，让大家在面对这些小状况时，能更从容不迫。
1. 黄疸的基本分类说到黄疸，首先要明确它分为三大类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆道性黄疸。
这三种就像是黄疸的“三兄弟”，各有各的特点，咱们一一聊聊。
1.1 溶血性黄疸先说溶血性黄疸。
这种情况通常是因为红细胞被破坏得太快了，就好比一场没有胜负的比赛，大家都在拼命却没有结果。
这种黄疸一般见于贫血、血型不合或者某些自身免疫性疾病。
患者的皮肤和眼白变黄的速度就像火箭一样快，医生会通过检查血液中的胆红素水平来判断情况。
你要是发现自己脸色发黄，别急，赶紧去医院，医生会为你打个“预防针”。
1.2 肝细胞性黄疸接下来是肝细胞性黄疸，这个名字听上去就很专业，但其实它是肝脏出现问题的信号。
肝脏是咱们身体的“化工厂”，一旦它罢工，胆红素就会在体内堆积，皮肤也会逐渐发黄。
常见的原因包括肝炎、脂肪肝等。
这种黄疸通常伴随乏力、食欲不振等症状，简直就像是打了个“懒癌”的疫苗，整个人无精打采的。
医生通过肝功能检测来判断问题出在哪里，治疗方案也会根据具体情况而定。
1.3 胆道性黄疸最后聊聊胆道性黄疸。
这种黄疸通常是胆管堵了，胆汁不能顺利排出体外，胆红素就会在血液中聚集。
想象一下，像是一个被堵住的水管，水流不出来，自然就会泛滥。
胆道性黄疸的常见原因包括胆结石、肿瘤等，患者除了皮肤变黄外，可能还会感到皮肤瘙痒、尿液发黄等。
医生会通过影像学检查，像超声波、CT来查看胆道的情况，针对性的处理。
2. 鉴别要点现在咱们知道了三种黄疸的分类，接下来就来看看怎么鉴别它们，避免搞混了。
就像你去吃火锅，不能随便点菜，要知道自己想吃什么。
2.1 临床表现每种黄疸的临床表现都有所不同，溶血性黄疸的发黄速度快，伴有贫血症状；肝细胞性黄疸则常常伴随食欲不振、恶心；胆道性黄疸可能会让你觉得肚子闹腾得厉害，甚至有点黄胆水样的尿液。
黄疸诊断与鉴别
– 皮肤黄疣-胆汁淤积 – 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退
• 肝脏
– 急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 – 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 – 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 – 急性肝坏死-肝浊音界缩小 – 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛
先天性非溶血性黄疸鉴别(二)
Gilbert Crigler-Najjar 尿胆红素 BSP试验 正常 正常 正常 正常 Rotor + 30～50% 无回升 正常 正常 ↑↑ 65% 良好 Dubin-Johnson + >10％ 有回升 显影不良 色素沉着 (黑肝) 正常 >80% 良好
胆囊造影 正常 肝活检 正常 尿粪卟啉 粪卟啉Ⅰ 预后
Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson 隐性 排泄障碍 20岁后 良好 轻微 可有 34～86 M >50％
遗传 显性 隐性 隐性 基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 酶缺乏 摄取障碍 起病 20岁后 出生后 20岁前 全身状况 良好 极差 良好 症状 轻微 核黄疸 轻微 肝脾肿大 少见 常有 无 血清TB ≤68 M >342 M 34～86 M 血清CB ≤10% ≤10% >50％
溶血性黄疸的发病机理
血 液 网状内皮系统 总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上 大量溶血 血红蛋白
结合胆红素 刺激造血系统, 网织红细胞>5% 尿胆红素（–）
尿胆原（+）
溶血性黄疸
• 临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性 溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不 同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。 • 实验室检查：