护理记录书写规范要求

护理记录书写规范要求

（一）总则

护理记录是患者在住院期间诊疗护理过程中的重要资料，护理记录应能体现护理的连续性，并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理，同时也是法律的证明文件。护理文件是病历的重要组成部分，护理文件的书写应遵循以下原则:

1.护理记录的书写应符合卫生部颁发的《病历书写的基本规则和要求》。

2.护理记录包括人院患者评估表、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单。针对每一位住院患者填写人院患者评估表，并且应在 24小时内完成。

3.每项记录字、行之间不得留有空格。

4.护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法、简要、清晰等原则。

5.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。进修护士根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写护理记录。

6.危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、

体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

7.一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。书写一般患者护理记录时，应先标明记录日期、具体时间，记录内容要求文字清晰简练，重点突出。

8.护理记录应记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及患者接受治疗或护理后的反应结果，最重要的是应根据病情变化及时记录。

9.根据医嘱和病情书写护理记录。病情危重、抢救患者、大手术后、特殊手术后、特殊治疗和需严密观察病情者、特护患者及病情不稳定、随时发生病情变化的一级护理患者使用危重患者护理记录单。一般情况下，应每 2～4小时记录生命体征及病情1次，记录内容应当根据相关专科特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果。病情发生变化时应及时记录，签署记录时间应具体到分钟。对病情稳定的慢性病采取一级护理的患者，二、三级护理的患者，均使用一般患者护理记录单。对一级护理的慢性患者一般情况下每周护理记录至少2次。二、三级护理的患者每周护理记录至少1 次，每次记录时，应先注明记录日期、具体时间;病情变化时，随时记录。护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果，要求文字清晰简练。

10.护理记录的书写必须保证完整性、连续性、时效性;患者在住院期问，严格按照医嘱、病情、护理级别书写护理记录单，为了避免重复，记录危重患者护理记录单，可不再记录一般患者护理记录单

11.一般患者护理记录应包括患者突发的事件，如失踪、留置针脱出、坠床、企图伤人或自杀等;重要的实验室阳性化验及特殊检查结果;在诊治过程中施行的有创伤或无创伤的检查、治疗、护理等操作，有创伤性的操作如各种插管造影、介入治疗、各种穿刺及活检等，无创伤性的操作如术前准备、术后患者的感觉、不良反应、生命体征的变化等;手术患者手术前一天应有记录，记录术前准备、病情有无变化等;出院前一天应记录患者伤口情况，有无引流管、拆线否及向患者交代的健康教育内容等。

12.请假记录的书写:为了保证医疗护理计划的按时执行和患者的安全，特建立请假制度。患者外出需填写请假条，经主管医生或值班医生批准签字后，将请假条附在病历后，并用红笔在体温单40℃～42℃注明请假时间。对未经医生批准或未填写请假条擅自离院的患者，必须在护理记录单上，作好患者离院时间及情况的记录，并通知主管医生或值班医生。

13.抢救记录的书写要求

（1）要详细记录患者病情变化的整个过程，如生命体征、瞳孔、专科情况、用药、气管插管、应用呼吸机等的时间及当时的病情。

（2）抢救记录必须按抢救时间顺序记录所采取的治疗、护理措施，时间记录要具体到分钟。

（3）抢救结束后，必须准确记录患者呼吸、心跳停止的时间、停止抢救的时间，应和抢救医生进行核实，确定确切的死亡时间，要具体到分钟。

（4）抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束6小时内及时书写并补全护理记录。

14.手术护理记录:手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，送患者到病区后，及时将手术护理记录单交与病区护士，归入病历中。手术护理记录内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（二）护理记录书写规范要求

1.入院患者护理评估表、一般患者护理记录一律要求使用蓝黑钢笔书写，危重患者护理记录除规定的从下午18时至次日晨8时，病情记录和出入量记录为红钢笔记录外，其余时问的记录一律用蓝黑钢笔记录，护理记录单眉栏上的各项日及页码一律用蓝黑钢笔填写。

2.护理记录的签名必须用手签署，不许盖印章。

3.护理记录书写要求字迹工整，使用医学术语;描述客观、准确，做到完整、及时。出现错字、错句时，用蓝钢笔或红钢笔在错字或错句上划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹，如院“错误”，一页不可出现两次“错误”，一次不可超过两个字。

4.书写护理记录时，应顶格;日期书写方法应横写，月可用“.”

代替，不需写年，如6月9日，可写成6.9。时间记录方法上午用-31Am，下午用Pm。如上午10时，可写成10Am，15时可写成3Pm。

5.出入量的统计:①出人量记录要求每12小时小计1次，每24 小时总计1次。小计时，应在记录的最后一行下，用蓝钢笔画一横线，在横线下做小计。于总计时，应在记录的最后一行下，用红钢笔画一横线，在红线下做总计。③每次小计或总计时，都应记录日期、时间、统计总量并签名。对住院不满24小时或危重患者护理记录时间不满24小时的患者，只统计住院期间和记录危重患者记录期间的出入液量，可不将不足 24小时的出入量记录在体温单上;对住院满24小时或危重患者护理记录满 24小时的患者，必须统计24小时的出入量，并将统计的 24小时总入量和总出量填写在体温单相应栏内。如患者发生输液反应、过敏反应或病情发生特殊变化，需更换当时所输液体时，应将剩余的液体量及药名记录在对应时间的入量栏内，并在左上角注明“x”号，小计或总计时，应从入量中减去这部分液体量。每日入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等;每日出量包括尿量、粪便量、胃肠减压抽出量、呕吐量、引流出的胆汁量、放出的胸水、腹水量等。大便以次数计算，液体以毫升计算。

6.在危重患者护理记录单上，记录体温、脉搏、呼吸、血压、液体（包括出、入的所有液体）量等，只需记录数字，不需写单位，所有使用的单位均采用通用的标准。

7.入院患者护理评估表、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单每次在记录时，均应记录时间和签名。包括所有的治疗、护理、