病史采集
实践技能病史采集
【实践技能病史采集】病史采集病史采集在临床上是通过问诊实现的，要获得一个可靠和完整的病史．必须注意问诊内容和问诊技巧两方面，分别介绍如下：问诊的内容(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问询问的内容包括：①可能的病因或诱因；②主诉症状的特点；③有助于鉴别诊断的伴随症状；④现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体审变化．以便了解病人的整体情况。
2诊疗经过①是否曾到医院就诊及做过的榆查情况；②治疗用药情况及疗效。
(二)相关病史1、有否药物过敏史。
2．相关其他病史包括相关的既往患病史，必要时询问相关的个人史和家族史，女性必要时询问月经、生育史。
问诊的技巧(一)问诊要抓住重点，条理分明，要紧密围绕病情询问病史采集一般要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始．逐步深人进行有目的、有顺序、有层次的询问，把主诉症状问深问透．然后再针对与鉴别诊断相关的m性或阴性症状进行询问。
在采集病史过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果。
(二)问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问为了保证病史资料的准确可靠性．一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不易懂的医学术语如“鼻衄”和“里急后重”等生硬地询问。
还要避免采用一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式暗示性问诊。
另外在问诊过程中，当病人同答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。
(三)注意问诊时的态度医师在问诊开始时应主动创造一种体贴人微及宽松和谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作．这对顺利完成病史采集是诈常重要的。
发热【病因】发热的病因通常分为感染性和非感染性两类，耐以感染性更多见。
1、感染性发热各种病原体，包括细菌、病毒、霉菌、支原体、立克次体、螺旋体和部分寄生虫等感染引起。
2非感染性发热(1）组织坏死、细胞破坏后无菌性坏死物质吸收引起的发热．如大面积烧伤、大手术组织损伤、内出血、巨大血肿、急性溶血及各种恶性肿瘤等。
病史采集
1.以急性形式起病患者的预后明显好于起病缓慢者。
2.病程短者的预后好于病程较长的患者。
3.初次发病者预后好于反复发作者。
4.情感症状,如抑郁、焦虑等症状明显者预后好于情感平淡者。
5.从亚型来看,偏执型、紧张型预后较好,单纯型预后最差。
6.发病年龄越小,预后越差,因此老年期的精神分裂症预后较好。
1．起病时间与发病形式
精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。
•要求病人对自己整体精神病况做出判断，由此推断病人的自知力，并进而推断病人在今后诊疗过程中的合作程度。
不合作病人病人的精神检查
•一般外貌
可观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理
状况。
•言语
有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文
字表达自己的思想。
（六）家族史
了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况，详细了解父母两系三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者、自杀者以及违法犯罪者等。家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病。
精神状况检查的内容:
1、外表与行为
2、言谈与思维
3、情绪状态
4、感知
5、认知功能
6、自知力
外表与行为
外表包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。
•单相与双相由Leonhard(1962)首先提出,既有躁狂发作,又有抑郁发作者称为双相障
病史采集范文
病史采集范文一、诊断及诊断依据(一)诊断1.急性白血病2.肺部感染(三)诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植病例分析(十二)病例摘要男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。
病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。
既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。
一、诊断及诊断依据(一)诊断1.急性白血病2.肺部感染(三)诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植病例分析（十三）病例摘要男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
病史采集
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
1．
和个性决定询问病史的方法。
5.问诊的对象应当是患者本人
一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问
知情者来了解某些问题。
医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，
听力，语音等重要信息。
只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼
不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。
6 个人史（Personal history）
社会经历 出生地 居住地 居留地 （经济状况 学历 爱好）
等
职业及工作条件 习惯和嗜好 高脂饮食、烟酒茶 冶游史
7
婚育史（Marital history）
8 月经史(Menstrual history）
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射
现病史（例）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便
后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便 1
次约 200ml 。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地， 家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕 吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科， 测血压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及补
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
中医技能考试门诊病例病史采集流程
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病史采集规范
问诊的提纲
2.询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续 时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学 知识和经验密切相关。 例如：胸痛
问诊的提纲
3.询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中毒、感染等， 例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一 般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，
• 初学者照着系统问诊大纲内容询问。
• 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 • 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 • 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目
掌握问诊的提纲
个人史 小女孩上学的故事。。。。
询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、 经济状况、居住条件等内容。 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、 工业毒物的接触情况和时间。 山西流调
问诊的提纲
第一：一般项目的内容
询问者作自我介绍(姓名)。 询问者说明自己的身份和任务。 询问者应正确称呼患者。 询问病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业等。
先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病 人的信任。例如： “今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题， 但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”
问诊技巧与病史采集
问诊的概念
问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾 病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而 作出的临床判断的一种诊断方法。
问诊是病史采集的主要手段 狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
感谢观看
06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
妇产科病史采集【范本模板】
妇科采集病史1. 主诉：体检发现盆腔包块(只能写成盆腔包块，Ｂ超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）。
不能写“月经失调”。
反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月余.2. 现病史：平素月经规则与否？月经周期几天.经期几天。
量。
（用多少条卫生巾/几包卫生巾。
一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。
颜色.有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。
有无因痛经就医。
白带?(量多？色黄?豆腐渣?泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）是否伴有乳房胀痛?肢体浮肿及焦虑，情绪不稳定？异常流血流液？3. 末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？4。
腹痛，与月经的关系，数量,腹胀，畏寒,发热，乏力，心悸，腰酸背疼，盗汗，性交后阴道流血？尿频尿急尿痛？排尿困难？肛门坠胀感，排便困难，里急后重感。
疾病-子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回纳).诊治经过，B超提示?治疗？随访？期间的症状变化?5. 病来一般状况：神经，精神，二便，食欲，睡眠，体重。
BP，DM，控制如何?用药?6. 既往，个人史7。
月经史:13 4-5/ 29-30 2008年4月30日经量中，无痛经，白带一般.8. 婚育史:几岁结婚，近亲结婚?丈夫健康状况。
足月产?个，早产？个，流产？个（末次流产具体:停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物?人工流产终止妊娠）?恢复？)，存活？个,平产？剖宫产？男女?产后恢复（感染，出血，伤口愈合?）？目前有无避孕措施？安全期避孕？工具（避孕套？）药物？节育环？何时节育手术？放什么环，术后恢复,有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？9. 家族史专科检查：乳房：外形: 半球，表面:，乳头凹？分泌物？肿块？妇科检查：双合诊/肛诊？外阴：(问病人是否剖宫产?平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物?畸形?阴道：通畅，无异常分泌物（量?色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出?距处女膜内/外？cm？屏气时?宫颈：光滑？轻/中/重糜？举痛？肥大？接触性出血？质地？瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置）？腺囊肿？宫口有无开？外翻?子宫：前/后位，大小（形容词：鸡蛋？鸭蛋？拳头？）形态规则/不规则？质地？表面?活动度？压痛?结节（描述部位，大小, 压痛，活动度，表面,边界）附件：哪侧附件区?附件增厚？扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常，两侧分开记录。
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热性惊厥
癔病性发作
儿童憋气综合征
问诊要点
起病情况 新生儿惊厥：应了解出生史、有无产伤、窒息史。 考虑有无颅内出血、破伤风或其他颅脑先天性疾病 儿童、青少年惊厥：应考虑佝偻病、高热惊厥、感 染中毒性脑病、颅内感染、脑外伤、颅脑畸形、先 天性心脏病、风湿性心瓣膜病并发脑栓塞等 老年人惊厥：注意高血压脑病、脑血管病、脑变性 病、脑转移癌等 孕妇惊厥：应考虑妊娠毒血症子痫
伴随症状
伴腹泻： 肠道感染性疾病 炎症性肠病 吸收不良：慢胰炎、吸收不良综合征 伴发热： 感染性疾病：如结核、肝脓肿 结缔组织病 某些恶性肿瘤，如淋巴瘤 伴多尿、夜尿增多：糖尿病、尿崩症、慢性肾脏疾病 伴精神、神经症状：如长期失眠、焦虑、忧郁，见于忧 郁症和神经性厌食
病史采集模拟题（1）
心脏搏动增强
生理性 剧烈运动或过度紧张 饮酒、浓茶或咖啡后 应用某些药物：如肾上腺素、阿托品等 病理性 心室肥大 其他引起心脏搏出量增加的疾病
如：高心、主闭、 风心二狭、动脉导 管未闭、室间隔缺 损、脚气病
心脏搏动增强
如：甲亢、贫血、 发热、低血糖症、 嗜铬细胞瘤等
生理性 剧烈运动或过度紧张 饮酒、浓茶或咖啡后 应用某些药物：如肾上腺素、阿托品等 病理性 心室肥大 其他引起心脏搏出量增加的疾病
临床特点
体重减轻
皮下脂肪减少 肌肉萎缩 体力消退
病因学
摄食不足 食欲减退 摄食障碍 胃肠功能异常 消化障碍 吸收不良 营养利用障碍 消耗增多
成人消瘦的原因与疾病
原
摄 食 不 足
因
疾
病
ห้องสมุดไป่ตู้
精神因素 进食困难 恶心呕吐
忧郁症、神经性厌食、精神分裂症、神经官能症、 植物神经功能紊乱、过劳 口腔疾病：龋齿、口内炎、舌癌、义齿不合 食管、胃疾病：食管癌、贲门癌
简要病史：男性，56岁。进行性吞咽困难伴消
瘦半年余。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，
围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史
及相关的内容写在答题纸上。
时间：10分钟
关于答题
明确题意：现病史及相关内容
紧扣当前病例，充分利用已知条件 条理清楚，重点突出
现病史问诊提纲
起病情况：时间、诱因、缓急
脑部疾病
全身性疾病 神经官能症
分类
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病 神经官能症
如癔病性抽搐和惊厥
分类
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病 神经官能症
分类
特发性
症状性
感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑结核瘤、脊髓灰质炎等
外伤：产伤、颅脑外伤 肿瘤：原发性肿瘤、脑转移瘤 血管疾病：脑出血、蛛网膜下 腔出血、高血压脑病、脑栓塞、 脑血栓形成、脑缺氧 寄生虫病：脑型疟疾、脑血吸 虫病、脑包虫病、脑囊虫病等 其他：先天性脑发育障碍；原 因未明的大脑变性：如结节性 硬化、核黄疸等
问诊要点
惊厥发生的时间、发作情况、次数、诱因
有无相关病史，如全身性各种感染、中毒、
心血管疾病、代谢性疾病、脑部感染、颅脑
外伤、脑瘤、脑血管病、脑变性病等
伴随症状与体征
伴随症状与体征
伴发热：常见全身或颅内感染 伴血压增高：常见高血压脑病、尿毒症、子痫等 伴颈强直：常见脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出 血、颅内压增高 伴瞳孔扩大与舌咬伤：见于癫痫大发作 发作前剧烈头痛：见于高血压、急性感染、蛛网膜 下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等 伴意识丧失：见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等
伴随症状与体征
伴发热：见于重症感染性疾病、脑出血、蛛网 膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等 伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀 虫药等中毒等 伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒 及癫痫、低血糖状态 伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷 杀虫药等中毒 伴心动过缓：见于颅内高压、房室传导阻滞及 吗啡、毒蕈等中毒
意识障碍
定义
人对周围环境及自身状态的识别和应答
能力出现障碍称为意识障碍
发病机制
任何病损，只要累及脑干或大脑皮层就
有可能引起意识障碍
脑干腹侧的上升性网状激 动系统，被称这为意识的 “开关”
发病机制
任何病损，只要累及脑干或大脑皮层就
有可能引起意识障碍
大脑皮层被称为意识 “内容”的所在地，双 侧大脑皮层的弥漫性损 害会导致意识水平的低 下
女性应问：月经史，生育史，有无产后大出血史
其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史 伴随症状
伴随症状
伴多食：常见甲状腺功能亢进症、糖尿病、嗜铬细胞瘤 伴食欲减退： 全身严重感染：如结核、败血症等 慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化 恶性肿瘤：如胃癌、肝癌、胰腺癌 内分泌疾病：阿狄森病、席汉病 神经性厌食 伴吞咽困难、纳减、恶心呕吐：常见于食管、胃、十二 指肠疾病
女性应问：月经史，生育史，有无产后大出血史
其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史 伴随症状
问诊要点
家族病史：父母体型及有无引起消瘦的疾病家族史
进食情况：有无厌食及影响进食情况、进食的质量 饮食习惯：有无生食、偏食习惯，饮食卫生状况 从事职业：了解感染寄生虫或慢性接触中毒的可能 排便情况：有无胃肠功能紊乱
消化系疾病：胃溃疡、胃癌、肝炎 中枢神经疾病：脑肿瘤、高血压性脑病 其他：妊娠中毒症、药物中毒等
吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、慢 性胰腺炎、蛋白丢失性肠病 糖尿病、肝硬化
营养吸收障碍 营养利用障碍 消 耗 增 多
消耗性疾病 恶性肿瘤、白血病、慢性感染
内分泌疾病 甲亢、甲旁亢、阿狄森病、席汉病、嗜铬细胞瘤 中 毒
惊
厥
定义
指突发的全身性、对称性骨骼肌群强直 性或阵挛性不随意收缩，同时伴有或不 伴有意识丧失
抽搐是指全身或局部骨骼肌群非自主的 抽动或强烈收缩；仅当具备全身性、对 称性、强直性、阵挛性，谓之“惊厥”
分类
特发性
症状性
脑部疾病
全身性疾病 神经官能症
分类
特发性
症状性
常由于先天性脑部不稳定状 态所致
其他病史：有无胃肠手术、同性恋或吸毒史 伴随症状
问诊要点
引起消瘦的某些疾病 如甲状腺功能亢进症、 糖尿病、恶性肿瘤等 常有家族史
家族病史：父母体型及有无引起消瘦的疾病家族史
进食情况：有无厌食及影响进食情况、进食的质量 饮食习惯：有无生食、偏食习惯，饮食卫生状况 从事职业：了解感染寄生虫或慢性接触中毒的可能 排便情况：有无胃肠功能紊乱
酒精中毒、铅中毒
小儿消瘦的原因与疾病
原 因 疾 病
神经系统疾病
脑肿瘤、肌营养不良、脑性麻痹
体质性疾病
糖代谢异常
氨基酸代谢异常
先天性低体重儿、营养食品不足、Vit A或D缺 乏、母乳不足
半乳糖血症、糖吸收不良、糖尿病等
酪氨酸血症、胱氨酸血症、高氨血症、苯丙酮酸 尿症
先心、肝脏疾病、呼吸系统疾病、感染性疾病 Down综合征、D三体异常、E三体异常、 Marfan综合征、Pierre-Robin综合征 先天性软骨异常营养不良、骨发育不全 情感中断综合征、神经性厌食
常伴心率加快、心前区隐痛、疲乏、失眠、头
晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现 β肾上腺能受体反应亢进综合征
可有心电图改变：窦速、轻度ST段下移及T波
平坦或倒置
应用普萘洛尔后心电图可恢复正常
发生机制
心脏过度活动是心悸发生的基础，常与
心率及心搏出量改变有关
心悸的出现
与心律失常出现及存在时间长短有关 与精神因素及注意力有关
问诊要点
了解病因、发作诱因、时间、频率、病程
有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史
嗜好浓茶、咖啡、烟酒等情况
有无精神刺激史
伴随症状或体征
伴随症状或体征
伴胸痛：见于冠心病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、 心包炎、心脏神经官能症 伴发热：见于风湿热、甲状腺功能亢进、心肌炎、感染性 心内膜炎、急性传染病等 伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、阵发性室性心动 过速、心室颤动等引起的心源性脑缺血综合征 伴贫血：见于各种原因引起的急性失血 伴呼吸困难：见于急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、心力 衰竭、重症贫血等 伴消瘦及多汗：见于甲状腺功能亢进
代谢障碍：低血糖状态、低钙及低镁血 症、子痫、维生素B6缺乏等
风湿病：系统性红斑狼疮、脑血管炎等
其他：突然撤停安眠药、抗癫痫药、热 射病、溺水、窒息、触电等
临床表现
癫痫大发作
晕厥发作
可由不同原因引起，为一过 性的大脑广泛性的缺血所致。
发作前常有精神因素，如疼 痛、恐惧、紧张、过劳、饥 饿、激动等，也可在空气闷 热、洗澡、乘车站立过久时 发生，有人在排尿后发生称 为排尿性晕厥
心律失常
心动过速
心动过缓
心律不齐
心律失常
心动过速
如：窦速、 阵发性室上 速、室性心 动过速
心动过缓
心律不齐
心律失常
如：Ⅱ～Ⅲ
心动过速
心动过缓
心律不齐
度房室传导阻 滞、窦缓、病 窦综合征
心律失常
心动过速
心动过缓
心律不齐
如：房性或 室性早搏、 房 颤等
心脏神经症
由自主神经功能紊乱引起，心脏并无器质性病变， 多见于青壮年女性
临床表现
嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 轻度昏迷 在 中度昏迷 深度昏迷 消失 倦睡 定向障碍 不易唤醒 意识持续中断或完全丧失 对疼痛刺激有反应，生理反射存
剧烈刺激有反应，生理反射减弱 “软”，完全无反应，深浅反射
问诊要点
起病缓急、诱因
意识障碍的进程 有无急性感染性休克、高血压、动脉硬化、糖 尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑 外伤及服药史 有无毒物接触及服毒史 伴随症状与体征