留守儿童表格
留守儿童摸底排查表格 (2)
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童个人信息摸底表
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
唐山市、丰南县（市、区）村填报日期2016年5月9日
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶
7项，请在需要的“□”划√，可多选。
农村城留守儿童关爱保护专项行动情况汇总标准表格
乡村（城市）留守小孩关爱保护专项行动状况汇总表
填报单位：铜川市印台区三里洞街道做事
处
填报时间：2017年6月14日
先期摸底排查数据对父亲母亲一方出门另一方无监护能力和无人监
护留守儿
对渎职父亲母亲的处
理状况
童的监护责任落真相况
无户
失学
父或拜托由村由救籍儿
父或父或拜托由福辍学
母带祖父（居）助管童户
地域无户无人母无失学母一其余利机返校治安追查剥夺
小孩母、外民委理机口登责备籍儿监护监护辍学方留家属、构临复学管理刑事监护
出门祖父员会构临记数教育童小孩能力小孩家照朋友时监数目处分责任权
共同母监暂时时监量
小孩料监护护
生活护监护护
一1234567891011121314151617 001000142000000000单位负责人（署名）：填表人（署名）：
注：
1、1-4列为专项行动展开前的摸底排查数据状况。
2、5-17列为专项行动展开后的相关举措落真相况。
民政、教育、公安部门要辅助乡镇人民政府填报10-17列相关数据。
3、表间勾稽关系：1列≥13列，2列+3列≥5列+列+7列+8列+9列+10列+11列，4列≥12列。
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。
谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。
留守儿童表格
情 况
外出务工
情 况
监护人
情 况
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
总合计：人（其中：男 人， 女 人）比上年（增/减）： 人（其中：男 人，女 人）
中等优秀较差
地点
时间
地点
时间
注：1、此表统计范围为0-17岁父母双方或一方在本县(市)外务工的儿童。
2、父母外出务工时间以父母持续离家至今六个月以上。
3、表格上方的儿童总数包括全镇所有留守儿童和非留守儿童的总数，必须如实填写。
如皋市2009年度留守儿童信息汇总统计表
镇
0-4岁
（入园前）
5-7岁
（幼儿园）
附件1：如皋市2009年度留守儿童信息统计表
镇（全镇儿童总数：0-4岁人；5-7岁人；8-13岁人；14-16岁人；17岁人）
序号
姓 名
性别
年龄
学 校
班级
父母务工单位
及外出务工时间
家庭总人口数
及年收入状况
监 护 人 情 况
学习情况
联系电话
父
母
总人口数
年收入状况
隔代
留守儿童登记表
姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位家庭住址就读形式姓名外出时间外出地点手机号码性别出生年月学习情况与学生的关系手机号码手机号码结对时间父母外出情况实际监护人情况职业广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位就读形式广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码手机号码结对时间实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间。
农村留守儿童摸底排查表格 (3)
吉林省农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名 赵伟涵 王淳 李欣桐 宋思彤 张运洲 耿瑞红 李诗辰 汪佳霖 性别 民族 女 女 女 女 男 男 女 女 满族 汉族 汉族 蒙古 汉族 汉族 汉族 满族 汉族 满族 汉族 汉族 汉族 汉族 蒙古 满族 满族 汉族 汉族 满族 出生日期 户籍地 是否 登记 户口 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 深圳 日本 日本 抚顺 天津 东丰 福建 天津 父亲务 母亲务 健康状 就学情况 寄宿情况 工地点 工地点 况 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 父母监护 监护能力 幼儿园 沈阳市 幼儿园 幼儿园 幼儿园 幼儿园 健康 祖父 祖父 祖父 祖父 外祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 残疾 祖父 祖父 祖父 祖父 祖父 外祖父 祖父 外祖父 祖父 实际监护情况 填报时间： 村（居）委会联系人 备注 姓名 联系电话
大连市 大连市 幼儿园 美国 美国 幼儿园 幼儿园 幼儿园
21 孙鑫女ຫໍສະໝຸດ 汉族2010,6,22
东丰县横道河镇长兴村
是
沈阳市
幼儿园
祖父
复核人（签字）：
填表人（签字）：
9
2012/4/15 辽宁清原满族自治县 2012/6/5 东丰县横道河镇双合村 2011,9,12 2011,1,13 2011,9,4 2011,11,18 2011,6,4 2010,12,24 2010,8,30 2010,2,18 2008,7,21 2008,11,10 2010,6,22 2009,9,21 2010,1,8 2009,9,16 2009,11,29 2010,10,21 20111,5,27 2011,5,20 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河长兴村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇和平村 东丰县横道河镇枫林小区 东丰县横道河镇治安村 东丰县横道河镇荒营村 东丰县横道河镇良善村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇双合村 东丰县横道河镇双合村
留守儿童基本情况统计表全套资料
XX市XX县学校(幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者(爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县学校（幼儿园)农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间:
学校
日期
工作内容
参加人员
领导小组组织班组召开“病媒生物防治”动员会议，成立以局长王永平为组长、副局长钱大江为副组长、纪检书记徐杰为组员的病媒生物防治工作领导小组，广泛宣传，提高认识，开展病媒生物防治、讲究卫生是预防各种传染疾病流行，保护身体健康的重要工作。
全体干部职工
2021.11。10
利用中午午休时间,召集全体职工开展病媒防治工作活动，通过橱窗、专题讲座,知识竞赛等形式，大力宣传病媒生物防治的重要性，努力营造全员开展病媒生物防治工作的氛围。
全体职员
2021。12.7
组织员工学习病媒生物防治工作重要性,特别是除四害重要性，检查现场卫生,分配各科室负责自己范围内卫生清理，领导小组检查，对不符合要求的班组，将进行一定的处罚.
全体职员
2021年度病媒生物防制工作记录
单位：沭阳县气象局
日期
工作内容
参加人员
2021。1。5
组织各科室成员认识四害对人类最大的危害，是传播疾病.
、
13、您喜欢益达的那种包装？
14您选择上述包装的原因是？
、
15你认为益达的价格合理吗？
、
16你会选择哪种品牌的口香糖？
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
是（）；否（）
父母一方外出、 另一方无监护能力
是（
）；否（）
无监护 能力
父亲（ ） 母亲（ ）
父母外出有无委托其他监护人
是（ ）；否（ ）
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父姓名 外祖母姓名
出生日期 出生日期
受委托监护人姓名
息
其他特殊情况
死亡（ ）；失踪（ ）；失联（ ）；服刑在押（ ）；强制隔离戒毒（ ）； 被执行其他限制人身自由的措施（ ）；其他（ ）；
家庭经济来源 （可多选）
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
母亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况 残疾类别 （可多选） 残疾等级
大病病种 （可多选）
其他特殊情况
家庭经济来源 （可多选） 父母双方 同时外出
身份证号
联系电话 □现居住地址与户籍地址一致
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；语言残疾（ ）；肢体残疾（ ）； 智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（）
一级（）；二级（）；三级（）；四级（）
是（ ）； 否（ ）
幼儿园（ ）；小学（ ）；初中（ ）；高中（ ）；中职（ ）；未入园( )；辍学（ ）；不在学（ ）
监护情况一般（ ）； 监护情况良好（ ）； 监护落实不到位（包括无人监护、事实无人抚养、受委托监护人监护能力不足）（ ）
轻微涉法（）；吸毒（）；酗酒（）；流浪乞讨（）；其他（）
社会福利救助扶贫落实情况 （可多选）
复核人（签名）：
填表人（签名）：
留守儿童统计表
填表人：
填表说明：1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.
留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）
1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.。