血液制品运送人员授权书
医疗器械配送授权书范本
尊敬的医疗器械配送单位：根据《医疗器械监督管理条例》及有关法律法规的规定，为保障医疗器械的质量和流通安全，确保医疗器械配送环节的规范运作，现将我单位（以下简称“授权单位”）与贵单位（以下简称“配送单位”）之间医疗器械配送事宜授权如下：一、授权范围1. 配送单位在本授权范围内，负责授权单位所生产、销售的医疗器械的配送工作。
2. 配送单位应严格按照医疗器械相关法律法规和授权单位的要求，确保医疗器械配送的质量、安全、及时。
3. 配送单位应遵守国家有关医疗器械运输、储存、销售等方面的规定，确保医疗器械在配送过程中的安全。
二、授权期限本授权自签订之日起生效，有效期为____年，自授权期限届满之日起自动失效。
三、配送单位责任1. 配送单位应具备合法的医疗器械经营资质，并按照国家有关法律法规要求，建立健全医疗器械经营管理制度。
2. 配送单位应确保配送的医疗器械符合法定质量标准，对配送的医疗器械进行质量检验，确保产品质量。
3. 配送单位应按照授权单位的要求，及时、准确地配送医疗器械，确保医疗器械在配送过程中的安全。
4. 配送单位应积极配合授权单位开展医疗器械质量追溯工作，确保医疗器械可追溯。
5. 配送单位应承担因配送过程中的质量问题引起的法律责任。
四、违约责任1. 配送单位如违反本授权书约定，造成医疗器械质量安全事故或损害授权单位利益的，应承担相应的法律责任。
2. 授权单位有权解除本授权，并要求配送单位赔偿因违约造成的损失。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权单位和配送单位各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。
授权单位（盖章）：____________________地址：________________________法定代表人（签字）：__________________联系电话：________________________配送单位（盖章）：____________________地址：________________________法定代表人（签字）：__________________联系电话：________________________签订日期：________________________注：本授权书仅供参考，具体授权范围和责任以双方签订的正式协议为准。
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
医疗器械配送医院授权书
尊敬的XX医院：我单位（以下简称“授权方”）是一家专业从事医疗器械生产、销售和配送的企业，注册号为XXXXXX，营业执照号为XXXXXX。
为保障贵院医疗工作的顺利进行，提高医疗器械配送效率，现特向贵院授予以下医疗器械配送授权：一、授权范围1. 授权方在贵院指定的区域范围内，负责医疗器械的配送服务。
2. 授权方配送的医疗器械包括但不限于：医用耗材、医疗器械设备、药品等。
3. 授权方在配送过程中，应严格按照国家相关法律法规、医疗器械生产厂商的技术要求和贵院的相关规定执行。
二、授权期限本授权书自签订之日起生效，有效期为XX年，自生效之日起计算。
三、双方权利与义务1. 授权方权利：（1）在授权范围内，向贵院提供医疗器械配送服务。
（2）根据贵院需求，提供相应的医疗器械产品。
（3）在授权期限内，对配送的医疗器械享有知识产权。
2. 授权方义务：（1）严格按照国家相关法律法规、医疗器械生产厂商的技术要求和贵院的相关规定，确保医疗器械配送质量。
（2）对配送的医疗器械进行质量跟踪，及时解决贵院在使用过程中遇到的问题。
（3）对贵院提出的合理要求，应及时予以满足。
3. 贵院权利：（1）有权要求授权方在授权范围内提供医疗器械配送服务。
（2）有权对授权方配送的医疗器械进行质量监督。
（3）有权要求授权方解决医疗器械在使用过程中出现的问题。
4. 贵院义务：（1）在授权期限内，为授权方提供必要的场地、设施和人员支持。
（2）对授权方配送的医疗器械进行合理使用，确保医疗器械发挥最佳效果。
（3）对授权方提出的问题，应及时给予回复和处理。
四、违约责任1. 授权方在授权期限内，若未按照本授权书约定履行义务，贵院有权解除本授权书，并要求授权方承担相应的违约责任。
2. 贵院在授权期限内，若未按照本授权书约定履行义务，授权方有权解除本授权书，并要求贵院承担相应的违约责任。
五、争议解决本授权书在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向贵院所在地的人民法院提起诉讼。
送货授权书范本
授权单位：（公司名称）授权日期：____年__月__日致：____超市兹有我司（授权单位全称）因业务需要，委托以下人员（或物流公司）前往贵超市进行货物配送。
为确保货物安全送达，特此出具本授权书，请贵超市予以接洽。
一、授权事项1. 我司委托以下人员（或物流公司）于____年__月__日至____年__月__日期间，代表我司前往贵超市进行货物配送。
2. 授权人员（或物流公司）在配送过程中，应严格遵守我国相关法律法规，确保配送货物的安全、及时、准确。
3. 授权人员（或物流公司）在配送过程中，应佩戴我司统一标识，向贵超市工作人员出示本授权书，以证明其配送资格。
二、授权人员（或物流公司）信息1. 授权人员姓名：____2. 授权人员身份证号码：____3. 授权人员联系方式：____4. 物流公司名称：____5. 物流公司联系方式：____三、授权货物信息1. 货物名称：____2. 货物数量：____3. 货物规格型号：____4. 货物单价：____5. 货物总价：____四、责任与义务1. 授权人员（或物流公司）在配送过程中，如因自身原因导致货物损坏、丢失或延误，由授权人员（或物流公司）承担相应责任。
2. 授权人员（或物流公司）在配送过程中，应积极配合贵超市工作人员进行货物验收，确保货物质量符合要求。
3. 授权人员（或物流公司）在配送过程中，应遵守贵超市的各项规章制度，不得干扰超市的正常经营秩序。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，我司与贵超市各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
3. 如遇特殊情况，授权单位有权随时撤销本授权书。
特此授权，敬请接洽！授权单位：（盖章）法定代表人：（签字）附：授权人员（或物流公司）身份证复印件____年__月__日。
货物配送授权书范本模板
授权单位（盖章）：收件单位（盖章）：根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，为保障货物配送的顺利进行，维护双方的合法权益，经双方友好协商，特制定本授权书。
一、授权内容1. 授权单位同意将以下货物委托收件单位进行配送。
货物名称：________________________货物数量：________________________货物规格：________________________货物单价：________________________货物总价：________________________2. 授权单位授权收件单位在配送过程中，有权以授权单位的名义进行必要的沟通和协调。
3. 收件单位在配送过程中，应严格遵守国家法律法规，确保货物安全、及时、准确送达。
二、配送要求1. 收件单位应在接到货物后，立即进行验收，确认货物完好无损。
2. 收件单位应在规定的时间内完成货物的配送工作，确保货物按时送达。
3. 收件单位在配送过程中，应采取必要的安全措施，防止货物在运输过程中发生损坏、丢失等情况。
4. 收件单位在配送过程中，应主动与授权单位保持联系，及时反馈配送情况。
三、责任承担1. 收件单位在配送过程中，因自身原因导致货物损坏、丢失或延误，应承担相应的法律责任。
2. 因不可抗力因素（如自然灾害、政府行为等）导致货物配送延误，双方互不承担责任。
3. 授权单位在配送过程中，如因授权单位自身原因导致货物损坏、丢失或延误，应承担相应的法律责任。
四、费用承担1. 货物配送过程中产生的运输费用、保险费用等，由收件单位承担。
2. 双方另有约定的，从其约定。
五、争议解决1. 本授权书未尽事宜，由双方另行协商解决。
2. 双方在履行本授权书过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向货物所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本授权书一式两份，双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2024年输血委托书
输血委托书概述输血委托书是指病人或其法定代理人向医院提出的书面授权，允许医生在输血治疗中使用病人或病人家属的血液或血液制品。
在现代医疗领域，输血是非常常见的一种治疗手段，在规范执行输血治疗的同时，积极开展输血委托书的管理和归档工作，是保障输血安全的重要保障。
为什么需要输血委托书输血治疗虽然可以有效控制或治疗很多疾病，但也存在很多不确定性和风险。
以输血反应为例，很多人都有过头痛、恶心、呕吐、皮疹等不良反应的经历。
对于某些病人，输血治疗还可能面临可能出现免疫反应、广谱抗生素滥用、穿刺和感染风险等问题。
此外，病人或病人家属还需要认真考虑血液管输入对病情和身体健康的影响，以及输血前后的饮食和注意事项，等等。
鉴于这些不确定因素和风险，为了保护病人的权益和安全，医院制定了输血委托书要求，要求治疗前每一位需要接受输血治疗的病人或病人家属必须签署同意书。
通过签署输血委托书，病人或其法定代理人能够明确知晓和了解输血治疗的风险、必要性和影响，同意接受医方的治疗方案，并承担相应的风险和责任。
输血委托书的内容输血委托书是病人或病人家属授权医生使用其血液或血液制品的书面授权书，其中包含以下内容：1.申明授权人是病人本人或其法定代理人，如代理授权人等；2.表明授权人了解和认可治疗的风险、必要性和影响；3.详细描述病人的身份、联系方式、住院号码、住院部门、住院日期、病情背景、临床表现及检查；4.确认授权范围，即血液或血液制品的种类和数量等；5.签字确认。
在如上该内容的基础上，还需要注意签字确认的时间，医务人员签名确认等事项。
输血委托书的重要性对于输血治疗来说，外表上仅仅是医护人员将血库中相应的质量标准的血液进行输入，但是实际上后面牵涉到的往往是流程复杂，安全隐患高的医疗行为。
制定并认真执行输血委托书管理制度，不仅可以规范和安全流程，最大程度保护病人的生命安全和健康；而且在事故责任方面也有着不可忽略的作用。
在真实的输血治疗工作中，可以防止进行过度输注、输错血型、输注病毒感染、误诊等诸如此类危害病人生命或身体健康的风险。
医疗机构取血授权书
授权编号：_______尊敬的医疗机构：根据《中华人民共和国献血法》及相关法律法规的规定，本人（以下简称“授权人”）特此授权以下医疗机构对我进行血液采集，并同意该机构使用、储存和分配我所提供的血液。
一、授权人信息姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：____________________二、授权内容1. 授权人同意医疗机构在符合法律法规和献血政策的前提下，对我进行血液采集。
2. 授权人同意医疗机构对采集到的血液进行检测、储存和分配，确保血液质量和安全。
3. 授权人同意医疗机构将采集到的血液用于临床治疗、科研教学、输血服务以及其他合法用途。
4. 授权人同意医疗机构在必要时将采集到的血液提供给其他医疗机构使用。
5. 授权人同意医疗机构在采集血液过程中遵守保密原则，保护授权人的个人隐私。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为____年。
授权期满后，如需继续授权，授权人需重新签署授权书。
四、授权撤销授权人有权在任何时候撤销本授权，但撤销通知应在撤销行为发生前至少____天送达医疗机构。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和医疗机构各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，按照国家法律法规及医疗机构相关规定执行。
3. 本授权书签署后，授权人应积极配合医疗机构进行血液采集，不得以任何理由拒绝。
4. 如因授权人原因导致血液采集工作无法正常进行，授权人应承担相应责任。
特此授权！授权人签名：____________________授权日期：____________________医疗机构名称：____________________医疗机构负责人签名：____________________医疗机构盖章：____________________授权日期：____________________注：本授权书未尽事宜，可另行签订补充协议。
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血液制品运送人员授权书
为了保证临床输血的即时性、安全性及有效性，我院检验科／血库及病员服务中
心的管理人员按 《 血液制品使用前安全及运送环节培训 》 对医院病员服务中心担
负血液制品运送的工作人员进行了严格地培训及工作环节的指导，经实际工作能力考
核合格，今授权医院病员服务中心： 、 同志即日起担负荆州
市第二人民医院血液制品运送工作。
荆州市第二人民医院护理部
授权人：
2010 年 4 月 26 日
血液制品使用前安全及运送环节培训
担负血液制品运送的工作人员必须经过培训并授权，才能承担血液制品运送工作。
服务中心及血库管理人员应监控血液的运送过程。
1.担负血液制品运送的工作人员到血库（检验科）拿 《用血申请单》 到荆州市
中心血站领取血液制品，领取过程中要认真检查血袋及所贴标签应洁净、无皱折、无
破损，字迹清楚，信息填写完整准确。
2.血液制品运送的工作人员（取血者）与荆州市中心血站的工作人员（发血者）
双方必须共同认真核对献血者编号或条码、血型、血液品种、规格、采血日期及时间
或者制备日期及时间、有效日期及时间、储存条件。
3.血液制品运送的工作人员在荆州市中心血站与医院血库之间传递血液制品时应
放入冷藏箱内保证 2—10℃ 内冷链运送，抵达医院血库后应与血库的检验医师共同确
认并记录冷藏箱内的温度后签名，确保各种血液成分的质量。
4.接到临床输血申请后：工作人员从临床科室领取《输血申请单》、《交叉配血申
请单》、《血液付出凭单—四联单》及受血者血样（标本）一并送往血库（检验科）。
5.查看受血者标本：血型标本应是 EDTA—KZ （紫色冒）抗凝试管 1 支；输血前
四项标本应是促凝管（黄色冒） 1 支，以保证血液标本收集到有正确标记的带塞子的
试管里，且试管上标明病人姓名、科别、住院号。
6.运送的工作人员在临床科室与护士核查和抵达血库后与检验医师双方共同核查
的内容：必须含有病人姓名、血型或血型标本、用血种类及数量、输血前四项检验结
果或输血前四项检验标本、输血史、妊娠史，还应包含性别、住院号、床号、医师签
名、申请日期、用血原因及时间、病人出生年月、种族、疾病诊断、输血反应史、有
无不规则抗体等。
7.检验科／血库医师交叉配血试验完成后电话通知服务中心，工作人员应立即赶
赴检验科／血库将血液制品放入冷藏箱内保证 2—10 ℃内冷链运送到临床科室，确保
各种血液成分的稳定。
8.取血者与血库发血者及临床护士三方必须共同准确核对的内容：病人姓名、性
别、科室、住院号、病床号、 ABO及Rh血型、数量和外观、血制品名称、血液有效
期、报告单上粘贴的血袋上有关血液制品号的条形码标签；交叉配血试验结果、检验
人员签名等：确保准确无误 时，经双方共同签字后方可发出和使用。
9.以上所有环节必须以“一切为抢救患者的生命赢得时间”为宗旨，确保安全、
正确、迅速。
10.工作人员禁止在市中心血站工作区域及医院血库、试验区域内饮食、吸烟、大
声喧哗等。
培训者签名： 受训者签名：
荆州市第二人民医院检验科/血库
2018年9月25日
输血管理委员会工作会议记录
时间： 2017 年 5 月 17 日14 : 30 分
地点：行政楼三楼小会议室
参加人员：常希斌、肖治国、王凯、赵万春、周东兵、熊桂林、尤兴翠、范
成文、张海锋、陈哲、黄顺东、袁道勇、汤龙飞、郑汉江、庞连胜、邓光荣、马
圣斌、王洪流
主持人：肖治国
记录人：王洪流
会议记录：1、血库负责人赵万春主任简单汇报了 2016 年输血科工作情况，
通报了当前我院临床用血和各科成分输血的情况及数量。
2、邓光荣副主任介绍了几种血液制品及它们的使用范围、优点。
3、医务科提出：希望临床各科室严格执行输血各方面的文件精神。术前、产
前一定做好乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等各项检查，做好筛查工作，以便做好医
患沟通，防止院内感染，保护医护人员人身安全；急诊血的申请发放工作按照医
院关于急诊输血绿色通道的管理规定执行，保证输血及时、安全，强调做好回收
输血后血袋，填好输血不良反应回报单，及时上交血库。
4、协调临床用血与血库工作中出现的问题。
5、会上重温输血管理委员会工作制度及工作职责。