神经肌肉疾病研究神经肌肉接头障碍和相关疾病
神经-肌肉接头疾病
定义
• 神经肌肉接头疾病是指一组神经-肌肉接头 处传递功能障碍疾病，临床上主要包括重 症肌无力和Lambert-Eaton（兰伯特-伊顿） 肌无力综合症。
结构基础
发病机制
• 突触前膜的Ach合成和释放障碍：如肉毒杆菌毒 素和血镁增高可阻碍钙离子进入神经末梢，或氨 基糖苷类药物和癌性毒素等均可使突触前膜内的 Ach合成和释放减少。 • 突触间隙中的乙酰胆碱酯酶含量异常：如有机磷 可降低乙酰胆碱酯酶的活性，使突触间隙的Ach 浓度增加，导致突触后膜过度去极化。 • 突触后膜的AchR数量减少或结构破坏：如在重症 肌无力患者，体内产生AchR抗体直接破坏AchR， 使之数量减少和结构功能破坏，导致Ach与AchR 不能发生正常结合，以致突触后膜不能发生兴奋 或兴奋功能低下。
鉴别诊断
——与下运动神经元病变疾病鉴别
除了下运动神经元瘫痪，还有感觉障碍、自 主神经功能障碍等症状，肌无力症状无波动 性，肌萎缩明显，肌电图提示神经源性受损， 抗胆碱酯酶药物治疗无效。
有机磷中毒
定性诊断
急性起病，有进食可疑食物，如火腿、腊肠、 罐头或瓶装食品，同餐者集体发病，出现特 殊的神经系统症状和体征，如复视、斜视、 眼睑下垂、吞咽困难，呼吸困难等，伴有头 痛、头晕、乏力、恶心、呕吐等中毒症状。 肉毒杆菌中毒
鉴别诊断——ຫໍສະໝຸດ 肌肉疾病鉴别也可表现为肌无力，但大部分肌肉疾病有全 身反应现象，如肌肉压痛，血清激酶（CK， LDH）明显增高，肌电图提示明显的肌源性 受损，无晨轻暮重现象，重复神经电刺激阴 性，血清Ach抗体滴度不高，抗胆碱酯酶药物 治疗无效。
定位诊断
• • • • • 只出现运动障碍 下运动神经元瘫痪 肌无力呈波动性，活动后明显加重 新斯的明试验阳性 重复神经电刺激出现动作电位波幅的递减
第十九章 神经-肌肉接头疾病
可改善症状， 但不能影响病程
溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)， 60mg口服，4次/d。病人吞咽困难，可 在餐前30分钟服药、晨起行走无力可起 床前服药
少数患者可用新斯的明1~2mg，肌 肉注射
治疗（Treatment）
1、对症—抗胆碱酯酶药
副作用
观察体征
瞳孔 肠鸣音 腺体分泌
呼 吸: 一旦出现呼吸肌麻痹, 及时呼吸管理. 预 防: 避免饱食, 过劳, 饮酒, 受寒等.
诊断思路 四肢骨骼肌无力（软瘫）
感觉障碍
有
无
间歇性
持续性
末梢型
传导 束型
肌
磁
电
共
图
振
周围 脊髓 神经病 病变
近端>远端 发作间正常
血钾↓
周期性 麻痹
易疲劳 晨轻暮重
重频 电刺激
MG L-E
肌电图
肌源性 神经源性
肌 活 检
多发性肌炎 肌营养不良
运动 神经 元病
鉴别诊断
可出现呼吸肌麻痹的疾病
MG
定位 N-M接头
临床 特点
易疲劳 晨轻暮重
颅神经 受累
实验室 检查
√
疲劳试验(+)
AchRAb↑
电生理
治疗 有效
高低频刺激 波幅均降低
抗胆碱酯酶
GBS
周围神经
末梢型 感觉、 运动障碍
√
脊髓炎 周期性麻痹
脊髓
肌膜钙通道
膀胱括约肌 平滑肌 不受累
四肢骨骼肌无力：持物、行走困难
临床表现 （Clinical Situation）
加重病情 原因及诱因
感染、妊娠和月经前 常，精神创伤、过度 疲劳等
肌肉疾病
Diseases of Neuromusclar Junction
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概
述
神经-肌肉接头疾病(neuromusclar junction,NMJ) ：指神 经-肌肉接头间传递功能障碍所引起的疾病。
重症肌无力， Lambert-Eaton肌无力综合征等
肌肉疾病（Muscular Diseases）：指骨骼肌 疾病。
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重症肌无力
临床特征：部分或全身骨骼肌无力和
极易疲劳，呈波动性肌无力，活动后 症状加重、经休息和胆碱酯酶抑制剂 （ChEI)治疗后症状减轻
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病因与发病机制
自身免疫性疾病
1、动物模型实验型自身免疫性重症肌无力 （EAMG）—电鳗的ACHR作为抗原 EAMG模型血清AChR-Ab ɡ AChR-Ab结合部位在突触后膜 免疫荧光法发现AChR↓↓ 2、MG血清输入小鼠 生理改变 类MG症状和电
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临床表现（2）
重点
⑶常见诱因：
感染、手术，全身性疾病，精神创 伤、过劳 妊娠、分娩，和月经前常导致病情 恶化;
奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心 得安、苯妥英钠、苯巴比妥、吗啡、安 定、锂、新霉素、四环素及氨基糖甙类 抗生素可使症状加重
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临床表现（3）
⑷临床特征：
1、受累肌肉病态疲劳
重点
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病因与发病机制
3、80%--90%的MG血清中检测到AChR抗 体，血浆交换治疗暂时改善 4、MG患者80%胸腺肥大，淋巴滤泡增 生，10~20%胸腺瘤，胸腺切除后70% 改善或痊愈 5、合并其他自身免疫病，如甲亢、甲状腺 炎、SLE、类风湿性关节炎、天疱疮等。
神经-肌肉接头疾病
肌无力
阻碍钙离子进入神经末梢
第二节 重症肌无力 Myasthenia Gravis
病例特点1
1.青年男性，隐袭起病。 2.缘于3月前无明显诱因出现双眼睑下垂，以左侧为著，伴复 视，四肢无力，下午或傍晚活动后加重，早晨和休息后缓解； 约２个半月前出现咀嚼无力，构音不清，有时有呼吸困难，在 本院行肌电图检查示：双侧面神经重复电刺激可见衰减现象； 双侧正中神经运动受损，胸部CT：前上纵隔占位病变：胸腺瘤 可能性大，本院胸外于2月前（04－08－24）行“胸腺瘤切除 术”，病理回报：胸腺瘤。术后口服“溴吡斯的明 60mg 1/6h”， 3日后减量至“60mg1/8h”，自觉症状有所缓解。约一个半月前 （术后半月）出现饮水呛咳、吞咽困难，2周前出现呼吸困难、 四肢无力加重，上肢重于下肢，近端重于远端，伴头晕、视物 成双、抬头无力，（溴吡斯的明由“60mg 1/6h”加至“60mg 1/3h”）。为求进一步诊治住院治疗。
症状
力
呼吸困难、烦躁、 瞳孔散大
呼吸困难、恶心、 呕吐、大汗、
痉挛性腹痛、 腹泻、肌肉束颤
呼吸困难、 全身无
藤喜龙试验 好转
治疗 吸 立即肌注新斯 的明，必要时 呼吸机辅助呼吸
加重
立即肌注阿托品 必要时呼吸机辅 助呼吸
无反应
停用一切药物 呼吸机辅助呼
临床分型(Osserman)
病例特点2
3.既往体健，否认肝炎、结核病史，发现“肾结石”1年，否认 药物过敏史。 4.体格检查：血压110/75mmHg，神清，语利，双眼闭目无力， 双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼动充分，未见眼震， 面部皱纹减少，表情动作困难，示齿无力，伸舌困难，双侧软 腭上抬对称尚有力，咽反射迟钝，耸肩转颈尚有力。双上肢肌 力5级减，肌张力正常，腱反射对称；双下肢肌力4级，腱反射 对称；四肢共济运动稳准，深浅感觉正常，双侧巴氏征阴性。 脑膜刺激征阴性。疲劳试验（＋）。双肺呼吸音清，未闻及干 湿罗音，颈部未闻及血管杂音，心率110次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及杂音。
山东一医大神经病学应试指导19神经-肌肉接头疾病
第十九章神经■肌肉接头疾病【教材精要】一、概述（一）概念神经-肌肉接头（neuromuscularjunction,NMJ ）疾病是一组NMJ 处传递功能障碍疾病。
改组疾病的特征表现是波动性和肌肉易疲劳性。
（二）神经-肌肉接头疾病的发病机制重症肌无力因体内产生AChR 自身抗体，使AChR 受损或减少；有机磷中毒使胆碱酯酶活力受到强力抑制，导致ACh 作用过度延长，产生去极化传递障碍；Lambert —Eaton 综合征和氨基忒类药物使ACh 合成和释放减少。
二、重症肌无力（一）概念是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab ）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。
（二）病因及发病机制病因未明，发病机制为自身免疫反应，体内产生的AChR-Ab,在补体参与下与AChR 发生应答，使AChR 大量破坏，导致突触后膜传递障碍产生肌无力。
（H ）临床表现1 .发病年龄常见于20~40岁，40岁前女性患病率为男性的2~3倍；中年以上发病者以男性居多，胸腺瘤多见于50~60岁中老年患者。
2 .首发症状眼外肌麻痹常为首发症状，出现非对称性眼肌麻痹和上睑下垂，斜视和复视，瞳孔光反射不受影响。
3、临床特征受累肌肉呈病态疲劳，连续活动后无力加重，休息后好转。
症状多于下午或傍晚劳累后加重。
4、临床检查：肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布。
受累肌肉：眼外肌麻痹多见；面肌也可受累；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难；延髓肌受累导致饮水呛、吞咽困难、声音嘶哑或讲话鼻音；颈肌受损时抬头困难。
肢体无力，近端重于远端。
呼吸肌、膈肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹或继发吸人性肺炎导致死亡。
偶有心肌受累引起突然死亡。
5、肌无力危象：如急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能为危象。
（四）临床分型：OSSerman 分型目前被国内外广泛采用I 型（眼肌型）仅眼肌受累。
四肢肌受累，可合并眼肌受累，对药物敏感。
神经-肌肉接头与肌肉疾病解剖生理与治疗
受累肌分布不均等
• 以眼、面、口、咽为主为先， 渐及全身肌肉及呼吸肌
• 从上→下波及 • 眼面部受累两侧常不对称 • 眼内肌、平滑肌一般不受累
神经-肌肉接头与肌肉疾病解剖生 理和治疗
肌力弱的波动性
• 晨轻暮重 • 持续用力后无力明显，短暂休
息后肌力改善
• 早期可自发缓解，少数可自愈 • 多数病程呈波动，某些因素可
神经-肌肉接头 与 肌肉疾病解剖生理
和治疗
神经-肌肉接头与肌肉疾病解剖生 理和治疗
动作电位的产生原理
神经-肌肉接头与肌肉疾病解剖生 理和治疗
AP模式 图
一、解剖生理
• 骨骼肌的组织结构： • 神经—肌肉传递：突触； • N-MJ传递过程：神经冲动→突触前膜→钙离子内流
→囊泡释放→乙酰胆碱与突触后膜受体结合→突触 后膜Na+、K+通透性改变→后膜去极化→动作电位→ 终池C a++进入肌浆→与肌钙蛋白结合→肌肉收缩。
• ⅡA 轻度全身型：30% 从上至下波及、 不累及呼吸肌、轻度、进展慢、抗体阳 性，药物敏感，愈后好。
• ⅡB 中度全身型：25%、从上至下波及、 累及呼吸肌、中度、进展较快、抗体阳 性，药物不敏感，愈后差。 神经-肌肉接头与肌肉疾病解剖生
理和治疗
• Ⅲ 极重全身型：起病急、进展快、程 度重累及呼吸肌、抗体阳性，药物不敏 感，愈后差，胸腺瘤多。
• 反拗性危象：某些诱因下，受体改变， 使机体用药失效，试验无变化
神经-肌肉接头与肌肉疾病解剖生 理和治疗
危象鉴别
鉴别项 发生率 诱因
肌无力危象 多
感染、分娩、氨基甙、 麻醉药等
胆碱能危象 少
神经肌肉接头和肌肉疾病PPT
苦笑面容，闭目、鼓腮、咀嚼无力 延髓肌→吞咽困难
鼻孔反流，鼻音重、构音不清 斜方肌、胸锁乳头肌：转颈、抬头、耸肩困难 肢体肌无力：上肢重，近端重 呼吸肌：咳嗽无力、呼吸困难，严重导致危象
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临床表现 诱发或加重因素
感染 手术 妊娠、分娩 精神创伤 过度疲劳 用药不当
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病因及发病机制
与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺 肌样上皮细胞可表达AchR。
遗传因素:与HLA的某些位点关联 合并其他自身免疫性疾病
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病理
胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、 生发中心增多；20%胸腺瘤
NMJ：最显著。突触后膜皱褶变浅或减 少， AchR密度减少、免疫复合物存在；突触间隙 增宽，突触前膜变小、皱缩
（10％KCl 10～15mL＋500mL NS） 去除诱因：平时饮食应少量多餐，低钠饮食，
避免饱餐、受冻、饮酒、精神刺激 过度劳累 间歇期治疗：发作频繁者补钾，可口服
保钾利尿剂（安体舒通） 对因治疗
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思考题
1.重症肌无力的诊断依据是什么？ 2.简述重症肌无力的Osserman分型。 3.重症肌无力危象有哪几种？处理原则是什么？ 4.简述低钾型周期性麻痹的临床表现和治疗。 学习参考书： 亚当斯维克多神经病学 神经病学 郭玉璞主编
四肢近端对称性无力 肌肉疼痛、压痛，无晨轻暮重 血清肌酶活性增高 肌电图呈肌原性损害 肌活检
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肌萎缩侧索硬化
其他神经系统体征 症状无波动性 疲劳试验、新斯的明试验阴性 AchEI治疗无效
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眼肌型肌营养不良
可借助病史特点 抗胆碱酯酶药物治疗效果鉴别
神经肌肉接头和肌肉疾病中国医科大学PPT课件
神经-肌肉接头突触结构示意图 8
→1/3突触前膜再吸收利用
神经递质Ach的去向→1/3胆碱脂酶水解灭活
→1/3与突触后膜Ach-R结 合 →肌兴奋收缩
—兴奋传递通路的完整 肌纤维活动的条件 —肌纤维结构的完整
—能量的供给
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不同疾病可能牵涉的环节
a.阻碍Ca++内进入神经末稍：肉毒杆菌中毒、高Mg++ 血症
避免使用的药物 奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心 得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗 生素可加重症状
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Hale Waihona Puke 临床表现3. 临床检查
疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后 肌力改善
受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重,
短期休息后好转是MG特征性表现
神经肌肉接头和肌肉疾病
中国医科大学附属一院神经内科 王晓宏
1
PART ONE
前言
请在此处添加具体内容，文字尽量言简意赅，见到 那描述即可，不必过于繁琐，注意版面美观度。
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概述
神经-肌肉接头疾病是指神经肌肉接头间传 递障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力 和Lambert-Eaton综合征等 肌肉疾病是指骨骼肌本身病变所引起的疾 病，主要包括肌营养不良症，周期性瘫痪， 多发性肌炎，强直性肌营养不良和线粒体肌 病等
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临床表现 4. 危象(Crisis)
b.Ach合成与释放减少：氨基糖甙类药物、癌性类 肌无力综合征
c.胆碱脂酶活性被抑制：有机磷中毒 d.竞争抑制Ach-R：美洲箭毒 e.突触后膜Ach-R破坏：重症肌无力 f. 肌细胞膜电位异常：周期性瘫痪、强直性肌营
神经--肌肉接头疾病
病因学与发病机制
实验研究证明， 本病的突触后膜上的 achR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ 的发病机制是体内产生了AchR抗体，在 补体的参与下产生免疫应答，破坏了大 量的AchR。约80%-90%的病人可测定 出AchR抗体。
病因学与发病机制
10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有 胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因 子子感染了胸腺,刺激机体产生了
(2)免疫抑制剂
①肾上腺皮质激素 •1)递减法: 地 塞米松10～20mg静滴/日,或强的松50～100mg口服, 改善后维持8～12 周,并逐渐减量至隔日15～30mg,• 维 持数年。用药初期常用症状加重,•)渐增法:口服强的 2 松每日10mg、20mg,隔日40mg,逐步增加至隔日80～ 100mg, 改善后,稳定剂量8～12周,然后逐步减量至隔 日30mg,维持数年。 ②硫唑嘌呤:口服每日2～ 2.5mg/kg体重,症状改善后维持6～9个月,• 减至维持 渐 量每日0.8mg/kg,症状改善常见于用药后3～12个月。 用药期间注意血象和肝功。③环磷酰胺:口服 100mg,tid.儿童每日3～5mg/kg,或200～400mg,每周2• 次静滴。好转后以每日2mg/kg维持。长期应用可致白 细胞、血小板减少、胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱 发等。
原发病的治疗，肿瘤切除等
免疫抑制剂的应用：依米兰、强的松 Guanidine：促进Ach释放，100200 mg，3/ 天 因骨髓抑制和肝功能损害已经停用。 4-Aminopyrine：40200 mg/day
作用：干扰钾敏感通道，促进Ach释放，中枢 毒性大，可出现癫痫等。
第三节 肌病（进行性肌营养不良）
特殊检查
神经—肌肉接头疾病
低钾性周期性瘫痪
青壮年男性多见 反复发作 四肢软瘫，无感觉障碍，头
面部肌肉很少受累，眼球运 动也不受影响 血清钾低，补钾治疗后症状 缓解
进行性肌营养不良
是一组遗传性肌肉变性病 起病慢，进行性加重 对称性肌无力，肌萎缩伴肌
肉压痛，近端肌力减退明显 血清LDH、CPK等酶活性增高 EMG为典型肌源性损害。
实验室检查
血、尿、脑脊液常规检查正常， 胸腺瘤，肌酶正常
电生理检查:3Hz或5Hz重复电刺 激时，出现肌肉动作电位波幅 的递减，单纤维肌电图出现歧 脱（颤抖）增宽或阻滞
血清抗体测定：AchR-Ab阳性率 为85-90%
诊断
临床表现 疲劳试验 药物试验:新斯的明试验,
腾喜龙试验 血清AchR-Ab测定 神经重复频率刺激检查和
反拗危象：由感染、中毒和电解 质紊乱所引起。抗胆碱酯酶药不 敏感，腾喜龙试验无反应。
三种肌无力危象的鉴别
肌无力性危象
瞳孔大小
大
出汗
少
流 涎
无
腹痛腹泻
无
肉跳或肌肉抽动 无
抗胆碱酯酶药物 良好
反应
胆碱能性危象 反拗性危象
小 正常或偏大
多
多少不定
Байду номын сангаас
多
少
明显
无
常见
无
加重
不定
临床分型
Osserman分型：成年型、儿 童型、少年型
诱因：感染、精神创伤、过度疲 劳、妊娠、分娩等
起病隐袭，呈慢性或亚急性起病 症状：肌无力，肌无力性危象 体征：轻度的肌萎缩，感觉正常，
腱反射亦常保存。
肌无力特点
受累骨骼肌呈病态疲劳，活动后 加重，休息或服用抗胆碱酯酶药 后肌无力症状减轻或暂时好转
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神经肌肉疾病研究神经肌肉接头障碍和相关
疾病
神经肌肉疾病是一类涉及神经系统和肌肉系统的疾病，影响着人们的日常生活和生理功能。
本文将讨论神经肌肉接头障碍以及与其相关的疾病，探讨其病因、症状和治疗方法。
一、神经肌肉接头障碍
神经肌肉接头是神经纤维与肌肉纤维之间的连接点，通过神经冲动传递信息，控制肌肉的收缩和放松。
当神经肌肉接头出现障碍时，会导致肌肉功能受损，表现为运动障碍、肌无力等症状。
神经肌肉接头障碍的常见类型是肌源性疾病，其中最为常见的是重症肌无力。
该病的主要特征是神经冲动无法顺利传递到肌肉纤维，使肌肉无法正常收缩。
患者常表现为肌无力、乏力、肌肉疼痛等症状，严重影响了他们的生活质量。
二、相关疾病
除了重症肌无力，还有一些其他的神经肌肉接头障碍相关疾病，如肌营养不良症（Myasthenia Gravis，简称MG）、先天性无神经肌肉传导障碍（Congenital Myasthenic Syndrome，简称CMS）等。
这些疾病的病因、症状和治疗方法各有不同。
1. 肌营养不良症（MG）
肌营养不良症是一种免疫介导的自身免疫疾病，其特点是自身免疫
系统攻击神经肌肉接头，导致神经冲动传导受阻。
病情轻重不一，轻
者可表现为眼睑下垂、眼球运动异常等，重者可能导致呼吸肌无力，
威胁生命。
治疗方法包括使用抗胆碱酯酶药物，通过抑制乙酰胆碱酯酶的作用，提高乙酰胆碱浓度，从而增强神经冲动传导。
2. 先天性无神经肌肉传导障碍（CMS）
先天性无神经肌肉传导障碍是一类由不同基因突变引起的遗传性疾病，影响神经冲动在神经肌肉接头的传导。
不同的基因突变导致不同
类型的CMS，症状和严重程度各异。
治疗方法主要是对症治疗，包括使用胆碱酯酶抑制剂、β2肾上腺素能兴奋试剂等。
三、研究进展
在神经肌肉疾病的研究领域，科学家们取得了一些重要的进展。
他
们发现一些特定基因突变与神经肌肉接头障碍相关，这为相关疾病的
诊断和治疗提供了新的线索。
此外，还有许多研究聚焦于寻找新的治疗方法。
例如，免疫疗法、
基因治疗等新技术的应用，都为神经肌肉接头障碍的治疗提供了新的
思路。
然而，神经肌肉疾病依然面临许多挑战。
疾病的确切病因尚不完全
明确，治疗方法仍存在局限性。
因此，科学家们需要进一步深入研究，以期在未来能够找到更加有效的治疗方法，并改善患者的生活质量。
结论
神经肌肉疾病是一类严重影响生活质量的疾病，其中神经肌肉接头
障碍是其主要表现形式之一。
重症肌无力、肌营养不良症和先天性无
神经肌肉传导障碍等疾病都属于该范畴。
虽然研究取得了一些进展，但仍需进一步深入研究。
希望通过科学
家们的不懈努力，能够找到更加准确的诊断方法和更有效的治疗策略，为患者带来福音。