根因原因分析法(RCA)王银燕ppt课件
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
.
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
要因图
.
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为 唯一的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 • 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰
西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型， 捐赠者为A型 • 2月22日—两周后，杰西卡病逝
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
.
二、RCA操作步骤介绍
• 四个阶段 • 十个步骤
.
进行RCA的“四个阶段”
第一阶段 Who？
第二阶段 Why？
第四阶段 Action！
数周
1
1
2
3
3
4
发
生 一年数次 频 1-2年一次
RCA 1
1
2
1
2
2
3 3
4 4
4 4
率
2-5年一次
1
2
3Leabharlann Baidu
4
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
4
.
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度 重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
清前妄加推测。
.
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：相关资料收集 • 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要
的细节随着时间淡忘。 • 资料收集来源：
➢ 目击者说明 ➢ 观察资料、物证 ➢ 书面文件
• 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设 备
.
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法
记事法 人事表格
第三阶段 How？
.
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
.
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
.
RCA的起源和发展
• 起源于美国海军和原子能委员会 • 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事
件。 • 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 • 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的
方法之一。
.
为什么我们需要RCA？
• 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。
警讯事件
• 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的 意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。
• 手术或侵入性操作错误 • 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母
异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件
.
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
严重程度
死亡 极严重 重度 中度 轻度 无伤害
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
.
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
.
第一阶段要注意……
• 重新审视是否有不清楚的地方？ • 对于并不十分肯定的资料要再三确认 • 避免在未完全呈现事实前妄加推论
.
第二阶段：找出近端原因
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
.
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
.
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
.
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具， 当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及 过程的改善，而非对个人的谴责。
的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、
其他因素
.
近端原因与根本原因的差异
• 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联 想到（最接近）的原因。
• 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造 成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
.
进行根本原因分析法（RCA）优势
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并
采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不
安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗
护理不安全事件资料库。
.
哪些事件必须进行根本原因分析？
.
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
10:00
事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人 护士接新病 人
病房查房
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部 手腕割伤 病史，生理，心理评 估 病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
• 理论基础——瑞士奶酪理论 • 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON于1990年提出。
.
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有必然会 犯错的生物本性，不 能凭借任何规范使人 达到零失误。 因此要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生， 以阻止错误会通过不 同环节的把关而使其 最终发生。
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
.
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到
.
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
要因图
.
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为 唯一的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 • 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰
西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2月7日—移植手术直到最后才发现她的血型为O型， 捐赠者为A型 • 2月22日—两周后，杰西卡病逝
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。
无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。
.
二、RCA操作步骤介绍
• 四个阶段 • 十个步骤
.
进行RCA的“四个阶段”
第一阶段 Who？
第二阶段 Why？
第四阶段 Action！
数周
1
1
2
3
3
4
发
生 一年数次 频 1-2年一次
RCA 1
1
2
1
2
2
3 3
4 4
4 4
率
2-5年一次
1
2
3Leabharlann Baidu
4
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
4
.
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度 重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
清前妄加推测。
.
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：相关资料收集 • 作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要
的细节随着时间淡忘。 • 资料收集来源：
➢ 目击者说明 ➢ 观察资料、物证 ➢ 书面文件
• 收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设 备
.
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法
记事法 人事表格
第三阶段 How？
.
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
.
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
.
RCA的起源和发展
• 起源于美国海军和原子能委员会 • 1979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事
件。 • 1997年，JACHO引用至医院调查不良事件。 • 目前，被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的
方法之一。
.
为什么我们需要RCA？
• 医疗不良事件是由一连串失误造成 的，大部分事件并非个人疏忽，而 是来自系统的问题。
警讯事件
• 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的 意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。
• 手术或侵入性操作错误 • 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母
异常事件严重度评估（SAC）一级或二级的事件
.
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
严重程度
死亡 极严重 重度 中度 轻度 无伤害
精神科及 时评估
病历记录 完整
护士未完成 住院护理计 划
未观察病人
.
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失 误、可能原因按照标准符号整合呈现
.
第一阶段要注意……
• 重新审视是否有不清楚的地方？ • 对于并不十分肯定的资料要再三确认 • 避免在未完全呈现事实前妄加推论
.
第二阶段：找出近端原因
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
.
基本内容介绍 操作步骤介绍
案例
.
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
.
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具， 当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及 过程的改善，而非对个人的谴责。
的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、
其他因素
.
近端原因与根本原因的差异
• 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联 想到（最接近）的原因。
• 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造 成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
.
进行根本原因分析法（RCA）优势
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并
采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不
安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗
护理不安全事件资料库。
.
哪些事件必须进行根本原因分析？
.
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
10:00
事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人 护士接新病 人
病房查房
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部 手腕割伤 病史，生理，心理评 估 病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
另一位病人需加强观 察，不清楚此病人是 否列入观察及多久一 次
• 理论基础——瑞士奶酪理论 • 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON于1990年提出。
.
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有必然会 犯错的生物本性，不 能凭借任何规范使人 达到零失误。 因此要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生， 以阻止错误会通过不 同环节的把关而使其 最终发生。
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。 步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序 有无问题）
.
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到