右上肺大叶性肺炎病历模板
呼吸护理病历-肺炎
呼吸护理病历--肺炎呼吸护理病历肺炎患者，男性，２０岁。
三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛，第二天出现剧烈咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出。
并于入院前一天出现右侧胸痛，即来院就诊，以大叶性肺炎收治入院。
患者既往身体健康，否认家族性遗传性疾病史，无过敏史。
【护理评估】一、常见症状评估有明显的诱因：淋雨后着凉。
典型症状：寒战、高热、头疼、全身酸痛、咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，伴右侧胸痛。
二、护理体检１．生命体征：体温３９．５℃，脉搏１１０次／分，呼吸２６次／分，血压１２８／８０ｍｍＨｇ（１７／１０．７ｋＰａ）。
急性病容，神志清晰。
无紫绀，心律规则，心音有力。
腹部检查无特殊。
２．专科阳性体征：患者气管居中，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊呈浊音，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。
三、辅助检查１．胸部Ｘ线摄片：双侧肺纹理增粗，右下肺大片密度增高的斑片状阴影。
２．痰细菌学检查：痰培养为肺炎球菌可确诊。
３．血象：白细胞１９×１０９／Ｌ，中性粒细胞９０％。
四、心理社会情况因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医院生活而产生情绪焦虑紧张。
五、目前治疗情况１．抗感染：５％葡萄糖加青霉素钾静脉点滴，疗程为１０天左右。
２．对症治疗：（１）氧气吸入。
（２）止咳化痰。
３．支持疗法：注意休息，补充加强营养。
【护理问题／护理诊断】１．躯体舒适程度的改变：胸痛，因肺部感染累及壁层胸膜所致。
２．气体交换受损：与痰液黏稠、肺部感染有关。
３．体温升高：与肺部感染有关。
４．焦虑：与环境的改变及对健康状况的担心有关。
５．知识的缺乏：与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关。
【护理目标】１．患者疼痛缓解。
２．患者呼吸平稳，排痰顺利。
３．患者的体温恢复至正常水平。
４．患者心理负担减轻，能积极配合医护人员完成各项治疗和护理措施。
【护理措施】１．观察患者的体温，脉搏，呼吸频率、节律，血压，判断有无呼吸困难，并观察意识状态等。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：呼吸内科住院号：＿____一、主诉发热、咳嗽、咳痰具体天数。
二、现病史患者于发病日期无明显诱因出现发热，体温最高达最高体温℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，为阵发性连声咳，咳白色黏痰，量较多，不易咳出。
无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。
自行服用“退烧药（具体药物名称）”及“止咳药（具体药物名称）”，症状无明显缓解。
遂于入院日期来我院就诊，门诊行胸部 X 线检查提示：肺部炎症。
为进一步诊治，以“肺炎”收入我科。
患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
三、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史按计划进行。
四、个人史生于原籍，久居本地，否认疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。
吸烟具体烟龄年，平均每天吸烟支数支/日。
偶尔饮酒。
五、家族史父母健在，否认家族中有遗传病史及传染病史。
六、体格检查体温：入院时体温℃脉搏：脉搏次数次/分呼吸：呼吸次数次/分血压：血压数值mmHg神志清楚，精神稍差，步入病房，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以左下肺为著。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率脉搏次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
七、辅助检查1、血常规：白细胞计数白细胞数值×10⁹/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比数值%，淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比数值%，血红蛋白血红蛋白数值g/L，血小板计数血小板数值×10⁹/L。
肺炎医院病历书写(肺相关类)
在医疗纠纷处理中，病历作为重要的证据材料，对于还原事件真相、保障医患双 方合法权益具有重要意义。
02
病历书写中肺相关类疾病的 介绍
疾病种类及症状
01
02
03
支气管肺炎
发热、咳嗽、气促、呼吸 困难
大叶性肺炎
高热、咳嗽、铁锈色痰、 肺部实变体征
间质性肺炎
进行性呼吸困难、干咳、 杵状指
04
肺相关类疾病的病历书写实 病史
患者为中年男性，35岁，已婚。
患者主诉咳嗽、咳痰、发热，伴有乏力、盗 汗、食欲不振等症状。
检查
诊断
患者体温38℃，呼吸频率加快，肺部听诊 可闻及湿啰音。
患者被诊断为肺炎，医生建议住院治疗。
病历书写实例2
患者基本信息
患者为老年女性，76岁，已婚。
病原学检查
包括白细胞计数、中性粒 细胞比例等，以判断感染 程度。
采集痰液或血液样本进行 细菌培养和药敏试验，以 确定病原菌。
诊断规范
根据患者病史、体征和检查结果，进行综合分析判断 ，得出初步诊断。
根据辅助检查结果，进行再次评估和诊断，确定最终 诊断结果。
根据初步诊断，选择相应的辅助检查，如胸部X光或 CT检查、血象检查、病原学检查等。
有利于保障医疗安全
病历书写是保障医疗安全的重要环节，通过对 病历的记录和审核，可以及时发现并纠正医疗 过程中的问题和隐患。
病历书写的重要性
病历书写是医疗工作的基础
病历书写是医疗工作不可或缺的基础环节，通过对病历的记录和分析，医生可以 更好地了解病人情况、制定治疗方案、评估治疗效果以及保障医疗安全。
诊断方法及流程
病史采集
详细询问患者症状、既往史、家族 史
医学病例
大叶性肺炎-病例分析病例摘要：患者杨某，男，20岁，学生。
酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。
听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。
入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。
病人于入院后第7天自感无症状出院。
冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。
在当地医院即做左肺下叶切除术。
病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。
分析题：1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？参考答案：1、大叶性肺炎。
肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。
2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。
3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。
4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。
5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。
肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。
小叶性肺炎--病例分析患儿，男，3岁。
因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。
体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。
患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。
两肺背侧下部可闻及湿性啰音。
心率165次/min，心音钝，心律齐。
实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。
最新呼吸护理病历-肺炎
呼吸护理病历--肺炎呼吸护理病历肺炎患者，男性，２０岁。
三天前淋雨后突发寒战、高热、头疼、全身酸痛，第二天出现剧烈咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出。
并于入院前一天出现右侧胸痛，即来院就诊，以大叶性肺炎收治入院。
患者既往身体健康，否认家族性遗传性疾病史，无过敏史。
【护理评估】一、常见症状评估有明显的诱因：淋雨后着凉。
典型症状：寒战、高热、头疼、全身酸痛、咳嗽、咳痰，痰液为铁锈色，黏稠，不易咳出，伴右侧胸痛。
二、护理体检１．生命体征：体温３９．５℃，脉搏１１０次／分，呼吸２６次／分，血压１２８／８０ｍｍＨｇ（１７／１０．７ｋＰａ）。
急性病容，神志清晰。
无紫绀，心律规则，心音有力。
腹部检查无特殊。
２．专科阳性体征：患者气管居中，右侧胸部呼吸运动减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊呈浊音，双侧呼吸音粗糙，右侧肺可闻及少量细湿啰音。
三、辅助检查１．胸部Ｘ线摄片：双侧肺纹理增粗，右下肺大片密度增高的斑片状阴影。
２．痰细菌学检查：痰培养为肺炎球菌可确诊。
３．血象：白细胞１９×１０９／Ｌ，中性粒细胞９０％。
四、心理社会情况因担心病情、怕影响工作和生活、对治疗措施和护理过程的不了解、不适应医院生活而产生情绪焦虑紧张。
五、目前治疗情况１．抗感染：５％葡萄糖加青霉素钾静脉点滴，疗程为１０天左右。
２．对症治疗：（１）氧气吸入。
（２）止咳化痰。
３．支持疗法：注意休息，补充加强营养。
【护理问题／护理诊断】１．躯体舒适程度的改变：胸痛，因肺部感染累及壁层胸膜所致。
２．气体交换受损：与痰液黏稠、肺部感染有关。
３．体温升高：与肺部感染有关。
４．焦虑：与环境的改变及对健康状况的担心有关。
５．知识的缺乏：与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关。
【护理目标】１．患者疼痛缓解。
２．患者呼吸平稳，排痰顺利。
３．患者的体温恢复至正常水平。
４．患者心理负担减轻，能积极配合医护人员完成各项治疗和护理措施。
【护理措施】１．观察患者的体温，脉搏，呼吸频率、节律，血压，判断有无呼吸困难，并观察意识状态等。
肺部感染病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000**入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃)、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健,家庭关系和睦.家族史：父亲体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等,神志清醒，精神差，表情自然,自动体位,查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.两下肺叩诊成浊音，语颤增强,听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000**专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。
病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。
症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。
患者无既往慢性病史，过去身体健康。
既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。
呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。
心血管系统：心率108次/分，心律齐。
消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。
2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。
3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。
初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。
2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。
3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。
4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。
5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。
6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。
预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。
但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。
出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。
2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。
3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。
4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。
5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。
6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。
问诊大叶性肺炎实验报告
一、病例简介患者，男，28岁，主诉：突发寒战、高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难3天。
患者3天前受凉后出现上述症状，未予以重视，病情逐渐加重，故来我院就诊。
既往体健，无特殊病史。
二、问诊内容1. 病史采集（1）起病时间：患者3天前受凉后出现症状。
（2）诱因：受凉。
（3）症状：突发寒战、高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，伴咳铁锈色痰。
（4）伴随症状：无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无神经精神症状。
（5）既往病史：无特殊病史。
2. 体格检查（1）体温：39.5℃。
（2）脉搏：120次/分。
（3）呼吸：24次/分。
（4）血压：130/80mmHg。
（5）肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
（6）其他：全身无水肿、皮疹等。
三、实验室检查1. 血常规（1）白细胞计数：12.5×109/L。
（2）中性粒细胞百分比：88%。
（3）血红蛋白：150g/L。
2. 血沉血沉：80mm/h。
3. C反应蛋白C反应蛋白：>10mg/L。
4. 降钙素原降钙素原：1.5ng/mL。
5. 胸部影像学检查胸部X线片：左肺下叶大片实变影。
四、诊断与治疗根据患者病史、临床表现、实验室检查及影像学检查，诊断为：大叶性肺炎。
治疗方案：1. 抗感染治疗：青霉素G 800万U静脉滴注，每日2次。
2. 支持治疗：保持水电解质平衡，给予营养支持。
3. 对症治疗：解热镇痛，止咳化痰。
五、随访患者入院后，经过积极治疗，体温逐渐下降，咳嗽、胸痛症状明显减轻，肺部啰音减少。
治疗5天后，患者病情明显好转，出院。
六、讨论大叶性肺炎是由肺炎链球菌等细菌感染引起的肺部急性炎症，好发于青壮年。
该病具有起病急、病情重、传染性强的特点。
患者受凉后，机体抵抗力下降，细菌侵入肺泡，繁殖并引起炎症反应，导致肺泡实变。
在本病例中，患者突发寒战、高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，伴咳铁锈色痰，血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞百分比增高，C反应蛋白升高，降钙素原升高，胸部影像学检查显示左肺下叶大片实变影，符合大叶性肺炎的诊断。
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住院病历
姓名：王××性别：男
年龄：32岁职业：汽车驾驶员
民族：汉族婚姻：已婚
出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼
入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
病史（占两行，字写在中间线上，大点）
主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。
现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。
病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾
头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统具体
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史出生并生活在广州市。
未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。
从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。
无烟酒嗜好。
否认有性病和不洁性交史。
婚姻史结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。
家族史父母及1兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。
体格检查（占两行，字写在中间线上，大点）
体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。
一般状况发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。
皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。
牙齿排列整齐，龋齿，牙龈无红肿溢脓。
两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。
胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。
肺脏：
视诊：右侧呼吸运动减弱。
触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为5cm。
听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。
触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下：
心脏相对浊音界
右侧（cm）肋间左侧（cm）
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
心界不大。
听诊：心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。
叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。
肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。
骨骼肌肉脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（-），Oppenheim征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
实验室及其他检查（占两行，字写在中间线上，大点）
血常规：红细胞4.0×1012/L,血红蛋白113g/L，白细胞18.2× 109/L，中性分叶核粒细胞92%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞6%，单核细胞1%。
尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.025，蛋白（-），糖（-）。
沉渣，白细胞3～5个/高倍。
胸部X光片：右上肺野大片致密阴影，密度均匀。
摘要
患者患者王××，男，32岁，司机。
3天前因淋雨受凉后出现畏寒、寒战、约半个小时后发热达39℃，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未至正常。
1日前再次出现寒战，发热达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈痰，于5月4日急诊入院。
病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。
过去体健，无结核病及结核病接触史。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体检：体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg（13.3/9.3kPa）。
急性病容，神志清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀，右上口唇疱疹。
皮肤温度较高，干燥。
胸廓对称，呼吸促，右侧呼吸运动减弱，右上语音震颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。
心率104次/分，心律整齐，二尖瓣听诊区有2/6级柔和吹风样收缩早期杂音。
腹平软，无包块、压痛及无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。
实验室及其他检查：白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92%；尿常规白细胞3～5个/高倍；胸部X光片；
右肺上叶大片密度均匀致密阴影。
初步诊断：
1.右上肺大叶性肺炎
2.窦性心动过速
3.右上唇单纯性疱疹
4.左上第二磨牙龋齿
医师签名李刚。