院内感染控制管理制度

院内感染控制管理制度

医院是最容易发生感染事件的地方，以下由为大家提供的“院内感染控制管理制度”，供大家参考借鉴，希望可以帮助到大家。

一、目的

加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、适用范围

建立内部纵向、横向沟通机制，调动公司所有员工的主观能动性，建立和谐、融洽的

企业内部关系。集思广益，为企业发展服务。

各临床、医技科室。

三、职责

1、医院感染控制科(专职人员，下同)的主要职责:

(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院

感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具

体组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进

行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处

理进行监督。

(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

根据《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》的要求，院内感染办

公室对本院各科室的卫生安全防护工作提供必要的指导和学习，监督各科配齐防护用品，

掌握自我防护知识，做好保密工作的同时在紧急情况下从事医疗活动须严格执行标准预防

的原则。正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。一旦发生职业暴露，应当立即实施局部

处理措施，并及时报告医院感染管理办公室。但是此项工作还存在诸多欠缺，还需院感办

进一步具体培训到位。同时，为确保术者的安全，最低限度的减少职业暴露的风险，感染

性手术严格使用黄色手术通知单，黄色感染性手术通知单的使用情况纳入指控考核标准。

2、临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士

组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是:

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。

(4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

(6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

3、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:

(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

(3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控

制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定报告。

为更好地开展林权制度改革试点档案工作，使档案工作与林权制度改革工作同步进行，我局将与林业部门沟通，积极配合林业部门的档案工作人员制定《文件材料归档范围》，

建立健全档案工作各种制度，并有相应的安全防护措施，借以维护档案的完整与安全，延

长档案的使用寿命。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

四、工作程序

1、医院感染散发的报告与控制

(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人

报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

各县区档案部门要联合有关部门开展家庭建档工作，为有建档需要和建档条件的家庭

建立家庭档案，这是档案部门建立“两个体系”的又一个很好形式和抓手。让档案工作走

进千家万户，让档案资源体系和利用体系覆盖千家万户。

(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查

找感染原因，采取有效控制措施。

(3)确诊为传梁病的医院感染，按<传染病防治法>的有关规定报告和控制。

2、医院感染流行、暴发的报告与控制

(1)医院感染流行、暴发的报告

①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫

生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务

院卫生行政部门。

④确诊为传染病的医院感染，按<传染病防治法>的有关规定进行报告。

(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施:

①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。②医院感染控制科必须及

时进行流行病学调查处理，基本步骤为:

a、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患

率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

b、查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护

人员等进行病源学检查。

c、查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。

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