电视胸腔镜下二尖瓣置换术的麻醉处理

1 电 视 胸 腔 镜 下 二 尖 瓣 置 换 术 的 麻 醉 处 理 韦华 邓劲松 张日英 李波 黄典 广东省高州市人民医院麻醉科（高州，525200） 【摘要】 目的 探讨全电视胸腔镜下二尖瓣置换术的麻醉处理方法。方法 风湿性心脏病患者45例，年龄31岁～56岁, 均采用单腔气管内插管，静吸复合全麻，术中通过改良双肺通气方法来暴露术野，麻醉维持采用异丙酚1～6µg/ml靶控输入，分次给予芬太尼镇痛，微泵静注维库溴铵维持肌肉松驰，并根据需要间断吸入异氟醚。结果 胸腔镜组体外循环时间、主动脉阻断时间及术后呼吸机辅助时间与同期常规开胸组相比，差异无显著性（P＞0.05），而术后胸液量、输血量、术后住院时间明显缩短(P＜0.01)。结论 电视胸腔镜下二尖瓣置换术，术中选择合适通气方法取得良好术野暴露和加强肺保护是麻醉管理的关键。 【关键词】 电视胸腔镜；麻醉；二尖瓣置换术 Anesthesic management of Videoscopic Mitral Valve Replacement Wei Hua, Deng Jingsong, Zhang Riying, et al. Department of Anesthesiology,Gaozhou People Hospital,Gaozhou 525200, China 【Abstract】 Objective To discuss the anesthesic management of videoscopic mitral valve replacement(MVR). Methods 45 cases of videoscopic MVR were performed, with age from 31 years to 56 years. After intravenous anethesic induction,single lumen trachea tubes was inserted. Anesthesia was maintained with propofol (1～6µg/ml) administered by target-controlledinfusion(TCI), intravenous vecuronium continuously by pump,intermitted intravenous fentanyl, supplemented with isoflurane (0.5～2.0VOL%).Use two-lung ventilation during operation to acquire adequate surgical exposure.intermitted iv fentanyl and vecuronium . Results There were no significantly difference between the thotacosopic surgery group and open heart surgery in the time of extracorporeal circulation,cross-clamped and ventilation(P>0.05).The volume of drainage,the amount of blood transfusion and hospital day were significantly less(P<0.01).Conclusion Using the proper ventilation mode to acquire adequate surgical exposure and potentiating the protection of lung reinforcing are the 2

key factors to improve anesthesic management for videoscopic MVR are potentiate. 【Key words】 Thoracoscopy; Mitral valve replacement; Anesthesia 电视胸腔镜心脏外科开始于20世纪90年代初，被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域里又一次重大技术革命，是现代微创心脏外科的代表性手术。由于麻醉与手术操作技术方面的原因，电视胸腔镜下二尖瓣置换术在国内鲜见报道，我院2003年3月～2004年12月，开展胸壁打孔完全电视胸腔镜辅助下心脏瓣膜置换手术共45例，现将麻醉处理总结报道如下： 1 资 料与方法 1．1 一般资料 风湿性心脏病患者45例。其中男 27例，女 18例，年龄31～56（42.2±9.4）岁，体重45～77（54.2 ±12.3）kg，心胸比率0.56～0.78(0.64±12.2)，病种包括：单纯二尖瓣狭窄14例，二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全31例，其中30例患者合并有轻至中度肺动脉高压，16例合并心房纤颤，术前心功能NYHA分级Ⅱ级28例，Ⅲ级11例。 1.2 麻醉方法 全部患者均采用单腔气管内插管，静吸复合全麻。术前1/2h肌注吗啡0.2mg/kg，海俄辛0.3mg，入室后行桡动脉穿刺测压，诱导采用静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5µg/kg后，启动Diprifusor/TCI系统，靶浓度定为2.5µg/ml，待患者意识消失后静注维库溴铵0.15mg/kg，靶浓度达到2.0µg/ml时插入单腔气管导管，接Drager麻醉机控制呼吸，间歇正压通气（IPPV），潮气量7～10ml/kg，频率12次/分，吸呼比（I:E=1:2），气管插管后行右颈内静脉穿刺置入三腔管，术中全程监测ECG、SpO2、IBP、中心静脉压、鼻咽温、呼气未二氧化碳分压（PETCO2）、血气、电解质、尿量等，定时检测血气，以调控机械通气参数。右侧胸腔置入镜鞘后，采用减少潮气量、增加呼吸频率或暂时停止呼吸的方法使外科医师能压缩右肺、暴露心脏，并维持PETCO2

在32～37㎜Hg。术中麻醉维持以异丙酚1～6µg/ml靶控输入，分别在切皮前、转流前

及转流后分次给予芬太尼（总量15～20µg/kg）镇痛，微泵静注维库溴铵维持肌肉松驰，并根据需要间断吸入0.5～2.0VOL%浓度异氟醚。 1.3 体外循环方法 本组均在浅低温体外循环下完成手术。体外循环应用德国Stocket Sc型人工心肺机，西京膜式氧合器，右股动脉插供血管，右股静脉插一双级引血管，一级至上腔静脉，另一级于下腔静脉，插冷灌针入升主动脉，特制的长阻闭钳经第一3

孔阻闭升主动脉，4℃冷氧合血心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌。HCT＜30%患者均在体外循环后用改良超滤法进行超滤，提高血球压积。停机后，肝素：鱼精蛋白为1:1.5中和。 1.4 手术切口选择 患者仰卧位，右侧垫高20º～30º。在右腋中线第7肋间作第1切口，长1～2cm，入电视胸腔镜；在右腋中线第4肋间作第2切口，长1～2cm，入上腔静脉阻断带，冷灌针，升主动脉阻闭钳，左手操作器械；于右胸骨旁第4肋间作第3切口，长4～6cm，入下腔静脉阻断带，二尖瓣机械瓣，右手操作器械。 2 结 果 全组手术均获成功，无死亡。开放升主动脉后心脏均自动复跳，体外循环时间58～119min（平均81.7±17.4）min，升主动脉阻断时间36～53（平均41.2±6.1）min，术后恢复快，平均气管拔管时间2.0～11.5（5.7±1.5）h，术后24h胸引量为30～550(平均155.3±56.1)ml，3～5天能下床活动。手术后24h 有1例患者出现血气胸，经胸腔穿刺治愈。全组均无恶性心律失常，瓣周漏及低心排出量综合征等并发症。体外循环时间、主动脉阻断时间及术后呼吸机辅助时间与同期常规开胸组相比，差异无显著性（P＞0.05），而术后胸液量、输血量、术后住院时间明显缩短(P＜0.01)。 3 讨 论 目前国内外胸腔镜在心脏手术已应用于多种心脏病的外科治疗[1-3]，与传统手术相比具有较大优越性，即在保证效果的前提下，能使微创心脏外科手术得以更好的实施，最大可能减少创伤、减少术后疼痛、缩短术后恢复时间、降低手术费用、符合美容要求〔4〕。如何进行麻醉管理才能充分发挥此类手术创伤小、恢复快的特点，除遵循心血管手术的总原则外，应注意以下几点： 3.1 麻醉选择 此类手术病情不复杂，适宜术后早期拔管，故麻醉维持不宜过深。异丙酚具有起效快、作用时间短、体内无蓄积、苏醒迅速而平稳，术后恶心呕吐发生率低等优点，而TCI技术的出现，使异丙酚更广泛应用于临床。本组以异丙酚持续靶控输注，芬太尼分次静注维持麻醉，维库溴铵微泵静注维持肌肉松驰，既满足了手术麻醉深度的要求，又具有可控性好、镇静深度适宜、血流动力学平稳的特点，又避免了麻醉药残留所致的苏醒延迟、呼吸抑制等并发症，有利于病人术后早期拔管〔5〕。 3.2 呼吸管理 电视胸腔镜下手术要求右侧肺活动度尽量小，以免影响手术视野，干扰手术操作。一般胸腔镜手术的呼吸管理都采用置入双腔或单腔支气管插管行单肺4

通气（OLV）的方法。但电视胸腔镜下心脏手术建立体外循环的操作时间较长，如长时间行OLV，易出现低氧血症、高碳酸血症、肺不张、复张性肺水肿等并发症，再加上心脏病患者心功能差，对低氧血症敏感，常使术中单肺通气难以维持，因此选择合适的通气方式是此类手术麻醉的关键问题，我们通过改良双肺通气方法取得了良好效果，具体做法为：手术开始前采用双肺正压通气，插入胸腔镜后即调小潮气量为4～6ml/kg，通气频率为20～35次/分，I:E=1:1.5,气道阻力在30cmH2O以下，以求达到满意的胸膜视窗容积（至少在200ml以上），如果术野暴露还不满意，可开放气道，待术者压陷右肺后再行机械通气。对重要部位操作（如上、下腔静脉过带，右房、主动脉缝荷包线等）麻醉医师要与术者密切配合，配合手术操作进行手控通气，进行关键操作时甚至可暂停呼吸数秒，以方便准确、快速完成。在通气中如果PETCO2>50，SpO2<90%，则立即嘱术者暂停手术，加大通气量，待PETCO2、SpO2恢复正常5min后再行操作。经此处理，术野暴露满意，全组体外循环前无一例出现低氧血症、高碳酸血症及肺水肿等并发症。 3.3 肺保护 胸腔镜下手术为了充分显露术野，往往对右肺进行牵拉、挤压，易引起机械性肺损伤，再加上体外循环，心脏本身病变的影响等因素，可能导致术后肺部并发症发生率高，影响术后早期拔管和病人康复。因此术中需特别注意肺保护措施，减少术中、术后并发症的发生，主要措施：（1）减少对肺的机械性损伤，包括①术中避免过度牵拉、挤压肺脏；②开胸后适当减小肺的体积，有利于显露心脏，术野暴露还困难的，可行手控通气配合手术步骤，甚至暂停呼吸使肺萎缩，让术者迅速完成操作。（2）转流中做好左心减压，防止左房过度充盈和肺血管床膨胀；（3）加强术中吸痰，所有病人至少在手术前、复跳前、停机后、关胸前各吸痰一次，关胸前及时膨肺几次，观察膨肺充份后才关胸，对反复吸痰、膨肺后血氧饱和度偏低的，可加PEEP4～8cmH2O纠正；本组有5 例停体外循环后出现SpO288～92%，经上述处理30分钟后恢复至SpO2100%；（4）体外循环常规选用膜肺，应用肺保护药物，如早期应用地塞米松10～20mg、淋舒坦30～60mg，抑肽酶400～600万KIU；（5）注意输血、输液速度及晶胶比例，防止过液过多导致左房压高及胶渗压过低，导致肺水肿。 3.4 循环功能的维护 术中应严密监测血压、中心静脉压和心电图变化。胸腔镜下手术由于术野较小，心脏位置深，又是镜下操作，手术经验未丰富，往往在分离上、下腔静脉和主动脉插灌注管时需时较长，甚至损伤大血管造成快速出血，引起低血压、心律失常等，本组有15例在分离时出现低血压，经加快输液、静注葡萄糖酸钙0.5～