胸腔镜心脏外科手术现状及展望_顾剑民

血浆BNP(126?53)cm/s比(85?45)cm/s,P<0.05)。持续变量的多元回归分析BNP为血栓形成的显著预测因子。血浆BNP水平和左心耳血流速度呈显著负相关(r=0.38,P<0.05)。但是此项研究入选病例数少,同时对于血栓组,BNP的测定在血栓形成后,故BNP对血栓形成的预测价值需要进一步的前瞻性研究证实。5 BNP的应用前景综上所述,房颤患者监测血BNP浓度在临床评价、指导治疗和评估预后等方面有重要价值。已有多个研究表明BNP在房颤时发生改变,更能反映房颤时血流动力学变化、复律后稳定性及血栓栓塞等并发症,揭示潜在器质性心脏病及心功能不全。在一定的临床背景下作为一项生化指标,BNP测定具有价廉、检测方便、可靠、重复性强等优点,相信随着相关研究的进一步深入,BNP在包括房颤在内的心血管疾病中应用将更为广泛。

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胸腔镜心脏外科手术现状及展望顾剑民 综述 郑家豪 审校(上海交通大学医学院附属仁济医院胸心外科, 上海 200001)

DevelopmentandExpectationofEndoscopicCardiacSurgeryGUJian-min, ZHENGJia-hao(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,RenjiHospitalofMedicalSchool,ShanghaiJiaotongUniversity, Shanghai 200001, China)文章编号:1004-3934(2009)03-0419-04 中图分类号:R654.2 文献标识码:A

摘要: 胸腔镜应用于心脏外科已有十多年,相对于传统心脏外科手术具有减少外科创伤、减缓疼痛、失血少、恢复快、美容效果好等优点。国外胸腔镜心脏外科多以机器人辅助完成多种心脏手术,国内一般单用胸腔镜辅助完成房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术,以及心房颤动射频消融术,现将胸腔镜辅助心脏外科手术的现状及进展进行综述。关键词: 胸腔镜;机器人辅助;心脏外科

Abstract: Endoscopictechniqueshavenowbeenapartofcardiacsurgeryformoreadecade.Endoscopiccardiacsurgeryhasadvanta-gesovertraditionalinvasivesurgeryinthatitcauseslesssurgicaltrauma,hasafasterrecoverytime,bettercosmeticoutcomes,andreducespainandbleeding.Ithasbeensuccessfullycompletedabroadwiththeassistanceofaroboticsystem.RecentlyinChinaaseriesofendoscop-iccardiacsurgerieshavebeenperformedtorepairanatrialseptaldefect,andventricularseptaldefect.Endoscopiccardiacsurgeryhasalsobeenusedinmitralvalvereplacementandatrialfibrillationradiofrequencyablation,generallyintheabsenceofroboticenhancement.Thisreviewwillsummarizethedevelopmentofendoscopiccardiacsurgery.

#419#心血管病学进展2009年第30卷第3期 AdvCardiovascDis,May2009,Vol.30,No.3Keywords: endoscopic;robotics;cardiacsurgery 国外将胸腔镜应用于心脏外科始于90年代初,至今已有十多年,特别是机器人辅助系统的应用,使其能完成多种心脏外科手术。国内胸腔镜心脏外科起步较晚,于2000年初将胸腔镜应用于心脏外科,且大多不用机器人辅助系统。胸腔镜应用于心脏外科,被认为是心脏外科领域的一次技术性革命,是微创心脏外科时代的开始。1 胸腔镜心脏外科的现状机器人辅助系统的应用:目前达芬奇机器人外科辅助系统是应用最广的一种[1]。它的内镜系统由两个平行的摄像机组成,分别传送图像至外科医生的双眼,形成一个逼真的3-D图像。此时在机器人控制台的外科医生,可以用两个操控手柄直接对两个机器人手臂进行实时操作,能够完成一系列的剪、切、电灼、缝合的外科步骤,且此操作的稳定性及精确度相当高。在必要时,还有第三个辅助手臂可以提供帮助[2]。2 胸腔镜在心脏外科手术中的应用2.1 房间隔缺损修补术目前国外运用机器人辅助系统已经能够完成对房间隔缺损(房缺)的直接缝合以及打补片修补房缺[3]。手术一般在体外循环下完成,故需先行股动静脉插管,建立周围体外循环。通常可以完成继发孔房缺和卵圆孔未闭的修补,此法还可用于静脉窦型房缺的修补。如果必要,可以辅助右胸的小切口。通过此途径,亦可以完成对伴有或者不伴有二尖瓣裂的原发孔房缺的修补。不应用小切口的全腔镜的方式也已经出现[4]。巨大房缺(4.5cm@3.4cm)亦能在全腔镜下完成修补[5]。国内首例全腔镜房缺修补术于2000年在西京医院由程云阁等[6]完成,至今据报导共完成数百例[7]。与国外不同之处在于不应用机器人辅助,以一些独特的方法建立周围体外循环(股动静脉插管),以特制的长器械进行外科操作,进行各类继发孔房缺及原发孔房缺的修补,包括打补片房缺的修补。其体外循环时间及阻断时间比常规开胸手术稍长,但无显著差异。301医院高长青等[8]则首次在国内将机器人辅助系统应用于胸心外科,完成了3例房缺修补术,均为继发孔房缺,予以直接缝合。2.2 室间隔缺损修补术首例全腔镜室间隔缺损(室缺)修补术于2000年在西京医院完成[9],至今据报导共完成数百例[7]。亦不使用机器人系统,建立周围体外循环,方法同房缺,使用30b内镜,并需使用一些特殊的拉钩,暴露右室流出道,进行室缺的修补。但由于室缺暴露较困难(位置靠近流出道的室缺),以及缝合有时也比较困难,如位于膜周部室缺,常常由于缝合不确切,造成残余漏,故体外循环时间及阻断时间比常规开胸要长,但亦无显著差异。2.3 二尖瓣手术在1998年,机器人辅助系统分别由Carpentier在法国和Mohr在德国独自应用并完成了二尖瓣成形术。从此在美国相继完成了机器人辅助二尖瓣成形术及置换术的多中心研究,东卡罗莱那大学的Chitwood完成了世界上最多的机器人辅助二尖瓣手术[10]。二尖瓣在体内呈矢状,这样正好使整个瓣膜暴露在右侧机械臂下,而且在进行腱索的重建时,利用计算机三维成象系统能更准确的在心室深部进行乳头肌与纤维头的缝合。此系统亦可以在重新缝合断裂瓣叶时使缝合更精确,从而避免缝合边缘的不平整。机器人系统使手术操作的角度增多,在一些开放手术难以操作的时候,反而内镜下操作变得容易。通常在右胸需要辅助一个4~6cm小切口,以便能置入成形环或者人工瓣膜。但值得注意的是,此手术的体外循环时间及阻断时间过长,尤其是阻断时间约为常规手术的3倍左右[11]。国内全腔镜二尖瓣手术起步较晚,不使用机器人辅助,只能进行二尖瓣置换,且只能使用机械瓣,至今完成几十例[7]。全腔镜二尖瓣置换需建立周围体外循环,方法同房缺,使用特制的长器械,剪除二尖瓣后,在腔镜下行间断或连续缝合。由于位置较深,且腔镜下缝合困难大,瓣周漏的概率增加,体外循环时间及阻断时间均大大延长,阻断时间约为常规手术的2~3倍,故体外循环的损伤较大。2.4 冠状动脉旁路术机器人系统被应用于各类冠状动脉(冠脉)重建手术。最初利用其获取左乳内动脉,并与远端的冠脉进行吻合[12]。此后,在建立体外循环的前提下,利用机器人辅助进行全腔镜下取左侧乳内动脉,并在不辅助小切口的情况下进行乳内动脉与前降支的吻合[13]。但由于手术使用了体外循环,其创伤可能大于不停跳搭桥手术,因而受到质疑。在经历了多种曲折的尝试后,机器人辅助冠脉重建手术能够在辅助或不辅助左胸小切口的情况下,完成不停跳搭桥手术[14,15],且能够在体外循环下完成多支冠脉搭桥手术[16]。在一些偶尔的情况下,心内科通过PCI放置右冠支架,再以机器人辅助完成左冠的搭桥手术,称之为杂交手术[17]。国内中山医院赵强等[18]于2001年应用机器人辅助进行全腔镜下取乳内动脉,并利用左胸第四肋间前外小