非心脏外科手术患
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心脏瓣膜病患者非心脏手术的麻醉患者的麻醉处理原则知识分享
10 病例3
病例
01
患者女，72岁，因“乏力消瘦5月，加重1月”入院。
02
5月前起自感乏力，近1月来上2层楼或步行100m即感气促、乏力、头晕，体重 下降5kg。
03
检查发现贫血（血红蛋白56g/L）、结肠癌、双侧结节性甲状腺肿（胸骨后甲 状腺，气管受压变窄，最窄处7mm）。
病例
发现“主动脉瓣狭窄”7年，常觉胸闷；2年前外院行 冠状动脉造影后，心外科建议行换瓣手术，患者拒绝 。
04 主动脉瓣狭窄患 者如果没有症状
主动脉瓣狭窄患者如果没有症状
01
02
03
04
05
主动脉瓣狭窄患者如果 没有症状，围术期准备 充分，即使重度狭窄， 进行中低危非心脏手术 也是安全的，围术期心 脏风险是可以接受的。
要保证主动脉瓣狭窄患 者足够的有效循环容量 ，必要时可以置入肺动 脉导管进行监测，以维 持一定的后负荷和动脉 血压，避免各种原因导 致的低血压和心动过速 。
尽量避免使用抑制心肌收缩力的药物，以免对患者的健康 造成不良影响。
在全麻诱导后进行气管插管、切皮或手术探查时，要注意 适当加深麻醉以适应这一情况。
避免心动过缓，维持正常稍快的心率（80～90次/分）有 助于减少反流。
二尖瓣狭窄患者
06 血流动力学管理 的目标是维持左
室舒张期充盈
二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期 充盈
既往高血压病史10年，现口服 缬沙坦80mg每日1次，血压控 制稳定。
病例
冠心病史2年，未经 药物治疗，偶尔胸闷 、背部发紧。
ECG显示：窦性心律 ，63次/分，ST-T改 变。
能步行上3层楼。术 前肝肾功能和电解质 检查未见异常。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
缺乏临床研究 肺高压增加心血管事件危险性 但需注意即使 VSD PDA 术后5年仍可存在肺高压和左室功能不全 术前心功能评估、血气分析 围术期密切监测
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
2018年心脏病人非心脏外科手术围手术期处理-文档资料
> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
16
手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于1％）
中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于5％）
21
稳定型心绞痛
下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛. 2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值>0.55(5)LVEF<0.4(6)有频发性 室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
22
不稳定型心绞痛
4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心 肌梗死危险性增加）→只行急诊手术
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
12
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（IB）。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
非心脏手术的心脏风险分级(ACCAHA)
●门诊手术η
●内镜手术
●浅表手术
●白内障手术
●乳腺手术
主要心血管不良事件(MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中)。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
η门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
非心脏手术的心脏风险分级(ACCAHA)
高风险[主要心血管不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ事件(MACE)通常大于5%]
●主动脉及主要大血管手术
●外周血管手术
中度风险[主要心血管不良事件(MACE)一般为1%～5%]
●颈动脉内膜剥离术
●头颈外科手术
●腹腔内和胸腔内手术
●矫形外科
●前列腺手术
低风险*[主要心血管不良事件(MACE)一般小于1%]
●内镜手术
●浅表手术
●白内障手术
●乳腺手术
主要心血管不良事件(MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中)。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
η门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
非心脏手术的心脏风险分级(ACCAHA)
高风险[主要心血管不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ事件(MACE)通常大于5%]
●主动脉及主要大血管手术
●外周血管手术
中度风险[主要心血管不良事件(MACE)一般为1%～5%]
●颈动脉内膜剥离术
●头颈外科手术
●腹腔内和胸腔内手术
●矫形外科
●前列腺手术
低风险*[主要心血管不良事件(MACE)一般小于1%]
非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识(2023版)解读PPT课件
对未来研究和临床实践的建议
01
进一步研究不同类型非心脏外科手术对心血管系统的影响及其机制， 为制定更精确的围手术期管理策略提供依据。
02
关注新兴技术如人工智能、大数据等在围手术期心血管疾病管理中的 应用前景。
03
加强围手术期心血管疾病管理的国际合作与交流，推动相关指南和共 识的更新与完善。
04
重视围手术期心血管疾病管理的临床实践研究，评估不同管理策略对 患者预后和生活质量的影响。
非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理 中国专家共识（2023版）解读
汇报人：xxx 2023-12-26
目 录
• 引言 • 围手术期心血管疾病概述 • 术前评估与准备 • 术中管理 • 术后管理 • 特殊患者的围手术期心血管疾病管理 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
降低围手术期心血管事件风险
随着外科手术和麻醉技术的不断进步，手术患者年龄逐渐增 大，合并心血管疾病的情况也日益增多。因此，加强围手术 期心血管疾病管理对于降低手术风险、改善患者预后具有重 要意义。
心血管保护措施
在麻醉过程中，采取相应的心血管保护措施，如维持稳定的血流动力学、减少 心肌氧耗、保护心肌细胞等，以降低手术应激对心血管系统的不良影响。
血流动力学监测与管理
常规监测
在手术过程中，常规监测患者的血压、心率、心电图等指标，及时发现并处理心 血管事件。
高级监测技术
根据患者病情和手术需要，可采用有创或无创的高级血流动力学监测技术，如动 脉血压监测、中心静脉压监测、心输出量监测等，以更准确地评估患者的心血管 功能状态。
要点三
心力衰竭的预防与处 理
对于合并心力衰竭的患者，在手术过 程中应密切监测患者的心功能状态， 及时发现并处理心力衰竭事件。治疗 措施包括强心、利尿、扩血管等。
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
3 术中管理
手术中应密切检测，包括动脉血压、中心静 脉压、心电图、呼吸功能、血氧饱和度测定、血 流动力学检测和心肌耗氧量检测。冠心病患者术 中心电监护出现心肌缺血表现如ST段压低者，可 予以静脉点滴硝酸脂类，或用硝酸脂类喷雾剂， 皮肤贴剂，并尽快结束手术。术中出现频发室性 早搏、短阵室性心动过速，应静推50~100mg利 多卡因后静滴维持。
3·低危（围手术期心脏事件发生率＜3％，其中心 源性死亡＜1％）
1）高龄 2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异
常 3）非窦性心律（房颤） 4）心脏功能差（不能上楼） 5）脑血管意外史 6）不能控制的高血压
1·2·2 体能状态评估
根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不 同活动程度代谢能量需要，以代谢当量 （MET为单位）。心脏病患者施行非心脏手 术＜4MET则患者耐受力差，手术危险性大； ＞4METs临床危险性较小.
不同活动程度的体能状态估计
1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时2~3英 里（一英里=1·61km）速度走1~2条街区
4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地 行走3·2~4·8km
4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速 度平地行走或每小时走6·4公里，能短距离跑步或 干重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体 育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打棒 球）
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速 型房产患者，如果心脏功能较差，可给予 静脉应用毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等复律 或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给 予心律平复律或控制心室率。
伴明显血流动力学改变的快速室上性 或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽 快纠正休克等异常。
4·术中管理
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南简介ESCESA(ESC/EACTS 非心脏手术心血管疾病评估及防治)指南是由欧洲心脏病学会和欧洲胸心外科学会联合推出的一份针对非心脏手术患者的心血管疾病评估及防治指南。
该指南以系统性的方法来评估患者的心血管风险，并为患者提供预防和管理方案。
这份最新指南于2014年发布，被广泛应用于临床实践中。
患者选择和基础评估首先，患者的选择对于非心脏手术的成功非常重要。
在患者评估阶段，应该注意以下情况：年龄、病史、危险因素、体格检查、ECG和其他检查如有。
ESCESA指南的基础评估包括了评估患者患有或患有的风险因素类别，如下：•心动过缓或心律紊乱•心血管病•心力衰竭•动脉狭窄和血管壁的缩小•心血管疾病的高危。
在评估了基础评估后，确诊患者是否患有心血管疾病至关重要。
可撤销风险如果患者的基础评估表明他们有些潜在的可撤销因素，这些因素应该得到遏制。
可撤销因素包括：•高血压•低养分饮食•锻炼不足•室颤和室性心动过速•心肺复苏所有这些因素都可以通过过往经验温和的改变而加以消除。
预防性治疗在ESAES指南中，针对预防和治疗患有心血管疾病的患者，指南建议患者应该使用的预防性治疗包括以下几点：•输液•心脏影像学检查•口服药物•抗凝治疗•靶向治疗•健康维护。
所有这些预防性治疗都需要在严格的监控下进行。
近期事件ESCESA指南对近期的事件作出了评估，包括：•低钾血症•安全和药物特异性合规性•上呼吸道感染•晕厥/昏厥•电解质紊乱•怀孕这些事件将对治疗方案和应对措施产生影响。
手术风险和患者模型选择ESCESA指南关注手术风险和患者模型选择，比较正确的模型被认为是一个预测中患者特定几率的最佳方法。
在ESCESSA指南中，包括以下目标：•减轻危险•减少心血管疾病并发症的风险•减少术中和术后恢复期的风险。
这意味着，选择合适的患者模型是非常重要的。
ESCESA指南建议，使用目前可用的最佳模型并将其与手术风险因素结合使用，将是评价患者的心血管疾病风险的最佳方式。
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12
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价
• 并发疾病
临床意义
糖尿病
1、糖尿病可能与冠心病同时存
在，此时的心肌缺血可能是无症状心
肌缺血，增加手术危险，需要通过检
查鉴别。
2、血糖水平：围手术期血糖水平不 稳，常需要皮下注射或静点胰岛素
维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高
水平可以接受，但应注意低血糖的发生。
肾脏疾病
1、氮质血症：使原有心脏疾病
不易控制。
2、利尿剂、ACEI ：影响肾脏
血流灌注， 使肌酐编和辑版尿ppt 素氮增高
11
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价
• 并发疾病 血液疾病
临床意义 1、贫血：引起心肌缺血、心 功能恶化，需要适量输血，减 少围手术期病死率。 2、红细胞增多症：增加血栓栓 塞、出血的危险，需要预先处 理，以减少此类并发症。
非心脏外科手术患者围手术期 心血管状况评价
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1
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况评价
项目 评价的目的
具体内容 1、提供决定治疗措施的临床 危险分层
2、降低非心脏手术的外科手 术风险
3、合理应用检查手段，减 少不必要的费用
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2
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况评价
项目 • 评价方法 一般
应预防性使用抗生素、支气管扩张
剂、激素等，但注意的是β受体兴奋剂可能
导致心律失常或加重 心肌缺血。
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10
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价
• 并发疾病
临床意义
4、肺功能：正常范围手术
危险性小；低下手术危险性大
5、血气分析：正常手术危险
性小；异常查找原因、治疗原发病
，可能增加手术 危险性。
术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。
中危
心血管危险小于5%：1)颈内动脉内膜手术；2)
头部或颈部手
术；3)腹膜内或胸内手术；4)矫形手术；5)前 列腺手术。
低危
心血管危险小于1%：1)内镜手术；2)表
浅手术；3)白内障
手术；4)乳房手术。
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16
非心脏手术冠心病患者的评价
术前处理 明确目的
颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预
示可能增加冠心病诊断的危险
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8
非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价
体征
临床意义
颈静脉压力
颈静脉压力增高及肝颈静脉回流
征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍
听诊
1、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、
肺静脉栓塞、左心衰竭
2、心脏听诊：心间部S3提示左心
功能不全
3、心脏杂音：有无器质性心瓣膜
性心衰；4)糖尿病。
低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性
1)高龄；2)不正常心电图；3)非窦性心
律；4)低运动耐量；5)中风病史；6)未控制的原
发Байду номын сангаас高血压。
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15
非心脏手术的心血管危险分层
• 危险分层
内容
高危
心血管危险大于5%：1)大的急诊手术，
特别是老年人；2)
主动脉或其他主要血管手术 ；3)周围血 管手术；4)预计手
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13
增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标
• 项目
内容
高危预测指标 当存在主要预测指标时，
应进行强化治疗 ，应考虑推迟或取消手术
1、不稳定的冠脉综合征：
①近期心梗且通过临床症状及非侵入
性检查发现有重要的心肌缺血证据，②不稳定或 严重心绞痛。
2、失代偿性充血性心衰
3、器质性心律失常：1)高度房室
具体内容 1、病史
2、体检
3、体表心电图
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3
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况评价
项目 • 评价方法
特殊
具体内容
1、超声心动图 2、动态心电图 3、运动心电图 4、肺功能检查 5、冠脉造影
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4
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的病史评价
• 并存疾病分类
具体内容
心脏疾病
传导阻滞；2)有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失
常；3)室上性心律失常伴难以控制的心室率。
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14
增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标
• 项目
内容
中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预
测 因素，应对患者目前情况进行评估：
1)较轻的心绞痛；2)通过病史或病理性Q
波发现的既往心梗；3)代偿 性或既往的充血
检查发现的高危患者 2、经积极的内科治疗反应不佳的患者 3、大多数不稳定心绞痛患者 4、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外
科手术的患者
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18
非心脏手术患者围手术期冠造适应证
• II类适应症 1、非侵入性检查发现的中危患者 2、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术
的患者 3、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患
病，增加手术 危险性(主动脉瓣狭窄)、术后发生
菌血 症和感染性心内膜炎(主动脉瓣或二尖瓣关闭
不全)的可能性
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9
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾 病的评价
• 并发疾病
临床意义
肺部疾病
1、阻塞性或限制性疾病：增
加呼吸系统并发症的危险性
2、低氧血症、高碳酸血症、
酸中毒：加重心肺系统疾病
3、支扩、哮喘、肺部感染：
者 4、围手术期心肌梗死的患者
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19
非心脏手术患者围手术期冠造适应证
• III类适应症 1、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者 2、未行适宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法 3、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者 4、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的
1、既往有无心绞痛
2、最近或过去的心肌梗
死
3、慢性心力衰竭
4、症状性心律失常
5、心脏病患者近期症状、
服用药物和剂量
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5
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的病史评价
• 并存疾病分类
具体内容
非心脏疾病
1、周围血管疾病 2、脑血管疾病 3、糖尿病 4、肾功能损害 5、慢性疾病
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6
处理原则
内容 1、是否存在缺血心肌 2、诱发心肌缺血的阈值
3、左室功能。 1、术前检查：心电图、超声心动图、 动态心电图，必要时冠造。
2、术前治疗：硝酸酯类、β受体阻滞 剂、ACEI 等药物或冠脉介入治疗。
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17
非心脏手术患者围手术期冠造适应证
• I类适应证 怀疑或已证实的冠心病患者：1、非侵入性
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的病史评价
• 并存疾病分类
具体内容
其他病史
1、吸烟史 2、饮酒史 3、运动耐量 4、是否服用 不合理药物
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7
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的物理检查评价
体征 视诊 心率和血压
动脉搏动 或杂音
临床意义 发绀、苍白、轻微活动时的呼吸 困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑 1、正常范围：危险性小 2、不正常：寻找原因，可能 需要治疗或增加危险性