同期放化疗联合辅助化疗对比同期放化疗治疗局部区域晚期鼻咽癌的临床观察

吉林医学２０１２年４月第３３卷第１Ｏ期　同期放化疗联合辅助化疗对比同期放化疗治疗局部区域晚　期鼻咽癌的临床观察　

黄河澄，许鸿鹞，吴盛喜（广东省汕头市中心医院放疗科，广东汕头５１５０３１）　

・２０３７・　

［摘要］　目的：探讨同期放化疗联合辅助化疗治疗局部区域晚期鼻咽癌的疗效及其毒副反应。方法：共收集６１例入组条　件符合的鼻咽癌患者。采用常规分割放射治疗，２００　ｃＧｙ／次，１　ＯＺ／ｄ，５　ｄ／周。同期化疗随机采用顺铂３０　ｍｇ，每周１次。观察纽辅　助化疗采用顺铂８０　ｍｓ／ｍ　＋５一Ｆｕ　８００　ｍｇ／ｍ　，１—５　ｄ，１次／４周，共３～４个疗程。结果：患者放化疗期间观察组和对照组发生３　级以上急性治疗毒性反应分别为６４．３％（１８／２８），３３．３％（１１／３３），Ｐ＜０．００１。观察组和对照组两年总生存率分别为７４．６％，　７８．８％（Ｐ＞０．０５）。两组２年无远处转移生存率分别为８７．２％，８７．９％（Ｐ＞０．０５）。两组２年无瘤生存率分别为８３．９％，８１．７％　（Ｐ＞０．０５）。两组２年无局部区域复发生存率分别为９２％，９３％（Ｐ＞０．０５）。结论：使用ＰＦ方案辅助化疗治疗局部区域晚期鼻　咽癌治疗毒性明显增高，然而并不能提高总生存率及降低无远处转移生存率。　［关键词］鼻咽癌；同期放化疗；辅助化疗　

Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｐｌｕｓ　ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｌｏｎｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｃｏｒｅｇｉｏｎａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ＨＵＡＮＧＩｌｅｎｇ—ｃ￣ｅｎｇ，ＸＵＨｏｎｇ—ｙａｏ，ＷＵＳｈｅｎｇ一　（ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ＳｈａｎｔｏｕＨｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＳｕｎ　Ｙａｔ—ｓｅｎ　Ｕｎｗｅ￣ｉｔｙ　Ｓｈａｎｔｏｕ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５１５０３１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａ　ｐｃｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ａｎｄ　ｓｉｄｅ　ｅｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔ：ｈｅｒａｐｙ　ｐｌｕｓ　ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｌｏｃａｌｌｙ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄ　Ｆｒｏｍ　Ｍａｙ　２００８　ｔｏ　Ｍａｙ　２０１０，６］ｉ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅｍｅｄ　ｂｙ　ｐｌａｔｉｎｕｍ—ｂａｓｅｄ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ（ｃｉｓｐｌａｔｉｎ　３０　ｍｇ　ｗｅｅｋｌｙ　ｕｐ　ｔｏ　７　ｗｅｅｋｓ）ａｎｄ　ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ（ｇｉｖｅｎ　ａｓ　２００　ｃＧｙ　ｐｅｒ　ｆｒａｃｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｆｉｖｅ　ｄａｉｌｙ　ｆｒａｃｔｉｏｎｓ　ｐｅｒ　ｗｅｅｋ）ｉｎ　ｏｕｒ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎ［．Ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｄｙ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　８０　ｍｇ，／ｉｎ　ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｉｓｐｌａｔｉｎ　ａｎｄ　８００　ｍｅ，／　ｍ　ｐｅｒ　ｄａｙ　ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ　ｆｏｒ　ｄａｙ　ｏｎｅ　ｔｏ　ｆｉｖｅ　ｅｖｅｒｙ　４　ｗｅｅｋｓ　ｆｏｒ　ｔｈｒｅｅ　ｔｏ　ｆｏｕｒ　ｃｙｃｌｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｒｎ【ｅⅢ一１Ｖ　ｇｒａｄｅ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｃｈｅｍｏ－　ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｗａｓ　６４．３％（１８／２８）ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｖｓ．３３．３％（１１／３３）ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（：Ｐ＜０．００１）．Ｔｈｅ　２一ｙｅａｒ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　７４．６％ｖｓ　７８．８％（Ｐ＞０．０５），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　２一ｙｅａｒ　ｄｉｓｅａｓｅ—ｆｒｅｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＤＦＳ；ｒａｔｅ　ｗａｓ　８３．９％ＶＳ　８１．７％（Ｐ＞　０．０５），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　２一ｙｅａｒ　ｄｉｓｔａｎｃｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｆｒｅｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＤＭＦＳ）ｒａｔｅ　ｗａｓ　８７．２％ｖｓ　８７．９％（Ｐ＞０．０５），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　２一　ｙｅａｒ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｆｒｅｅ（ＬＲＦ）ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　９２％ｖｓ　９３％（Ｐ＞０．０５），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．，Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｉｓｐｌａｔｉｎ　ａｎｄ　ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｍａｄｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｌｏｃｏｒｅｇｉｏｎａｌ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　ｄｉｄ　ｎｏｔ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒ￣ｖａｌ　ｒａｔｅ　ｏｒ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｎｃｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｆｌｅｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：Ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ；Ａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　

中国华南地区为鼻咽癌高发区，放射治疗是无远处转移　鼻咽癌首选的治疗方法。早期患者单纯放疗效果较好，中晚　期患者较高的局部复发率和远处转移率导致总生存率明显降　低，然而鼻咽癌患者就诊时６０％一７０％已是Ⅲ～Ⅳ期¨　Ｊ。　近年来，放射治疗最大的改变是从二维到三维和调强技术的　进步，鼻咽癌的局控率有明显提高，远处转移已成为鼻咽癌治　疗失败的主要原因，在放疗的基础上辅以全身化疗是目前解　决问题的可行途径　“　。２００５年美国国家癌症综合网（Ｎａ．　ｔｉｏｎａｌ　Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｎｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）建议同期放化疗　联合辅助化疗成为局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗方案。然　而顺铂联合５一Ｆｕ辅助化疗是否真的有效目前仍存在很大争　议　。为此，本研究拟评价同期放化疗联合辅助对比单纯　同期放化疗治疗局部区域晚期鼻咽癌的疗效、不良反应及耐　受性。　

１资料与方法　１．１　一般资料：２００８年５月一２０１０年５月我院共收集６１例　

人组条件符合的鼻咽癌患者。本研究人组条件：病理确诊为　鼻咽癌初诊患者；年龄１８～７Ｏ岁；临床分期为Ⅱ～Ⅳ期（根据　鼻咽癌０８临床分期，包括部分Ｔ　ＮｌＭ。Ⅱ期患者）；一般情况　良好：ＫＰＳｉ＞７０分；肝肾功能正．常：ＡＬＴ和ＡＳＴ＜正常的２倍；　肌酐清除率ｔ＞６０　ｒｒｄ／ｍｉｎ。血常规正常：白细胞Ｉ＞４×１０　／Ｌ，血　小板≥１００×１０　／Ｌ；治疗前及治疗中无合并其他肿瘤或发生　远处转移。随机分成两组，观察组（辅助化疗）２８例，对照组　（无辅助化疗）３３例。　１．２　治疗方法：放疗：部分患者采用常规或三维适形放疗，低　熔点铅挡块不规则野或ＭＬＣ照射，面颈联合野照射至３６　Ｇｙ／　１８ｆ，后采用小面颈联合野，避开脊髓局部加量至５Ｏ一６Ｏ　Ｇｙ后　改为耳前野加量至总剂量７０～７６　Ｇｙ／３５～３８　ｆ，颈部采用下颈　切线野和电子线野垂直照射，有阳性淋巴结的区域６６～　７０　Ｇｙ／３３～３５　ｆ，无淋巴结转移者总量为５０　Ｇｙ／２５　ｆ。部分患　者采用ＩＭＲＴ治疗，鼻咽大体肿瘤体积（ＧＴＶｎｘ）：以ＣＴ—ｓｉｍ　扫描所获得的增强ＣＴ显示的肿瘤，参照放疗体位ＭＲＩ勾画　Ｇ　Ⅳ。颈部大体肿瘤体积（ＧＴＶｎｄ）：以增强ＣＴ／ＭＲＩ显示的颈　・２０３８・　部肿大淋巴结。临床靶体积（ｃＴＶ　）：为ＧＴＶｎｘ向前、上下、两　侧各外扩０．５～１．０　ｃｍ，向后外扩０．３～０．５　ｅｍ（根据肿瘤累及　情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距　离）。临床靶体积（ｃＴＶ　）：为ｃ　ＩＴｖ。向前、上下、两侧各外扩　０．５—１．０　ｃｍ，向后外扩０．３～０．５　Ｃｍ（根据肿瘤累及情况以及　与脊髓、脑干等组织结构的问距决定外扩的适当距离），及　ＧＴＶｎｄ和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流　区。一般设置５—７个野，ＧＴＶｎｘ总剂量７０　Ｃｙ／３０　ｆ，ＧＴＶｎｄ总　剂量６６～７０　Ｇｙ／３０　ｆ，ＣＴＶ　总剂量６０　Ｇｙ／３０　ｆ，ＣＴＶ２总剂量　５４　Ｇｙ／３０　ｆ，下颈预防使用常规野衔接，剂量５０　Ｇｙ／２Ｓ　ｆ。　化疗：同期使用顺铂３０　ｍｇ每周化疗，共６～７次，观察组　辅助化疗采用顺铂８０　ｍｇ／ｍ　加５一Ｆｕ　８００　ｍｇ／ｎｌ　，１～５　ｄ，　１次／４周，共３～４个疗程。对照组仅行同期化疗而不进行辅　助化疗。　１．３　毒性反应评价：比较两组治疗急性毒性反应，皮肤、黏膜　及唾液腺毒性采用ＲＴＯＧ急性放射损伤分级标准，系统毒性　采用ＷＨＯ抗癌药物毒副反应的分级标准。评价患者每个疗　程较严重毒性反应等级，记录≥３级毒性反应。　１．４　统计学分析：两组病例资料的一般特征如年龄、性别、病　理类型等的比较采用　检验。采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ生存曲线　分析计算生存率和局部控制率及无远处转移生存率，生存差　异采用Ｌｏｇ—ｒａｎｋ检验。比较近期及远期毒性反应评价采用　ＲＴＯＧ放射损伤分级标准，化疗毒性采用ＷＨＯ抗癌药物毒副　反应的分级标准（ＣＴＣ３．０），用　检验比较两组治疗毒性的发　生率，检验水准为双侧Ｐ＜０．０５。多因素分析采用Ｃｏｘ风险比　模型后退法进行，同时以性别及年龄作为协变量对死亡风险　比进行校正。采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行分析。　

２结果　２．１　病例特征：观察组与对照组各项临床指标如性别、病理　类型、分期方法、临床分期等，均具有可比性，见表１。中位随　访时间２８个月（８～４４个月），全部患者完成随访。　２．２　治疗顺应性及毒性反应：所有患者均按计划完成放疗。　观察组８２．１％（２３／２８）的患者按计划完成了７个疗程同期化　疗，８９．３％（２５／２８）的患者完成了６个疗程以上同期化疗，　９６．４％（２７／２８）的患者完成了５个疗程以上同期化疗。５例患　者因白细胞下降或黏膜反应未能完成计划疗程数，是同期化　疗不能完成的主要原因。７１．４％（２０／２８）的患者按计划完成　了３个以上疗程辅助化疗。８５．７％（２４／２８）的患者完成了２　个以上疗程辅助化疗。严重的黏膜及胃肠道反应及骨髓抑制　是辅助化疗不能按计划完成的主要原因。　患者放化疗期间观察组和对照组发生３级以上急性毒性　反应分别为６４．３％（１８／２８），３３．３％（１１／３３），Ｐ＜０．００１。其　中观察组出现４例４级毒性反应，经治疗后好转，对照组未出　现４级毒性反应，未出现治疗相关性死亡。见表２。　２．３生存情况：所有患者中，中位生存时间为２７．６个月，中　位疾病无进展时间为２７．３个月。其中观察组出现８例死亡，　３例鼻咽复发和５例远处转移；对照组出现９例死亡，４例鼻