经典：鼻咽癌NCCN指南
NCCN2011版之放疗原则(PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY)
NCCN
®
Practice Guidelines in Oncology – v.2.2010
Head and Neck Cancers
Cancer of the Lip
Guidelines Index Head and Neck Cancers TOC Staging, Discussion, References
PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY 1 Definitive RT · Primary and gross adenopathy: Conventional fractionation: 66-74 Gy (2.0 Gy/fraction; daily Monday-Friday) Altered fractionation: > 6 fractions/week accelerated; 66-74 Gy to gross disease, 44-64 Gy to subclinical disease. > Concomitant boost accelerated RT: 72 Gy/6 weeks (1.8 Gy/fraction, large field; 1.5 Gy boost as second daily fraction during last 12 treatment days) > Hyperfractionation: 81.6 Gy/7 weeks (1.2 Gy/fraction, twice daily) · Neck Uninvolved nodal stations: 44-64 Gy (1.6-2.0 Gy/fraction) Postoperative RT · Indicated for pT3 or pT4 primary; N2 or N3 nodal disease, selected pT2, N0-N1 disease, nodal disease in levels IV or V, perineural invasion, vascular embolism. · Preferred interval between resection and postoperative RT is £ 6 weeks. · Primary: ³ 60 Gy (2.0 Gy/fraction) · Neck > Involved nodal stations: 60-66 Gy (2.0 Gy/fraction) > Uninvolved nodal stations: 44-64 Gy (1.6-2.0 Gy/fraction) Postoperative chemoradiation · Indicated for extracapsular nodal spread and/or positive margins 2-4 · Consider for other risk features: pT3 or pT4 primary; N2 or N3 nodal disease, nodal disease in levels IV or V, perineural invasion, vascular embolism. · Concurrent single agent cisplatin at 100 mg/m 2 every 3 wks is recommended.
同步放化疗在局部晚期鼻咽癌中的应用
同步放化疗在局部晚期鼻咽癌中的应用Application of synchronic chemotherapy and radiotherapy in treatment of local advanced nasopharyngeal carcinoma杜 镭 综述 马 林 审校解放军总医院 放疗科，北京 100853摘要：鼻咽癌放疗加化疗的综合治疗被公认为最有效的治疗方法，是恶性肿瘤保守治疗的成功典范。
由于化疗药物的革新及化疗方案的完善，加之靶向治疗成熟应用于临床，使得肿瘤内科治疗向着高疗效、低毒性方向发展。
鼻咽癌放疗与化疗时机的选择成为目前研究的焦点。
关键词：鼻咽肿瘤；放射疗法；综合疗法中图分类号：R 817.51 文献标识码：A 文章编号：1005-1139(2010)08-0829-03鼻咽癌是预后较好的恶性肿瘤之一，临床分期决定其预后。
但遗憾的是，70%患者在诊断时已是局部晚期。
因此，早期诊断和治疗是治疗成功的关键。
鼻咽癌对放射线高度敏感，在保护周围正常器官的同时达到放疗根治剂量已不是难题。
目前，针对肿瘤原发灶及转移性淋巴结给予≥70Gy、高危淋巴引流区≥60Gy、预防照射区≥50Gy的照射剂量已得到公认，对于靶区的命名及勾画范围《肿瘤放射治疗学》（第四版）也做了详细规范。
对于局部晚期鼻咽癌的治疗，最大的挑战是如何防止远处转移。
化疗通过减少肿瘤原发体积，杀灭微小病灶，增加放疗敏感性，可以降低远处转移的发生从而提高总生存率。
鼻咽癌的放化疗研究具有明显的地域性，多数集中在中国东南沿海地区、东南亚等鼻咽癌高发地区，少数为美国及欧洲非高发地区的回顾性研究。
本文对含有同步放化疗的临床研究进行综述。
1 同步放化疗的Meta分析针对鼻咽癌同步放化疗最早的Meta分析发表于2002年，Huncharek等[1]将6个随机研究1 523例患者作为研究对象，证实加入化疗可将4年无病生存率(DFS)提高了34%，总生存率(OS)提高21%。
鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南
PRV扩边
≥1mm ≥5mm
视神经 Optic nerves
视交叉 Chiasm
最高剂量 50 ≥1mm 最高剂量 50 ≥1mm
PRV剂量限定 （Gy）
≤1%超过60 ≤1%超过50
最高剂量54
最高剂量54
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前1/3
内侧组从颅底到C2 上缘，外侧组从颅
底至舌骨上缘
后1/3 全部 从颅底至舌骨上缘
后1/4-1/3 前1/2-2/3 从颅底至舌骨上缘
C1横突以上颈上深组
—
Ib组淋巴结引流区
—
包括 包括
包括 N+包括
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四、靶区设置—咽后淋巴结
由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴 结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防归原 灶CTV1、 CTV2处理；颈部预防（ CTVnd2） 包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区。
扫描平面：轴位与C3垂直，冠状位与C3平行。
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放疗前准备—影像检查
★PET/CT：为非强制性的，不可替代治疗前及随访
时的头颈部MRI —RTOG 0225、06165
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放疗前准备—固定装置
单独的头部热塑面 膜不足以固定颈部， 必须采用头颈肩热 塑面膜固定
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说明：
1. 除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，一 般需距皮缘2-3mm。
2. 行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，以化疗前的影像勾画 GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时修回； GTVrpn 、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后的影像勾画；包膜 受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括外侵区域。
肿瘤科诊疗规范
肿瘤科诊疗规范第一部分常见恶性肿瘤诊疗常规第一节鼻咽癌【病史采集】1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。
3．有无头痛。
头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。
【体格检查】1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。
5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。
远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【辅助检查】1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
2．鼻咽部活组织检查。
3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。
【诊断要点】1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。
鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。
4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。
6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。
7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。
8．临床分型：（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【临床分期】采用1992年福州会议推荐的“92分期”TNM标准：T1：局限于鼻咽鼻腔内。
2014NCCN指南
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
维持治疗：移除“继续现有方案化疗直到进展”
吉西他滨原药维持证据级别降低(2A→2B) 培美/厄洛替尼换药维持证据级别降低(2A→2B)
增加靶向药物表格：Dabrafenib用于BRAF 突变(2A)
早期姑息治疗：姑息治疗取代支持治疗(2A) 肺癌诊断：获取足够样本量的重要性（再次活检） (2A)
ALK检测证据级别提高(2A→1)
强调Multiplex/next-generation sequencing (2A)
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
非小细胞肺癌中EML4-ALK易位的流行率
● 根据目前估计，EML4-ALK 融合出现在大约3-5% 的非小细胞肺癌 中，具体因研究的人群和使用的ALK 检测方法的不同而有所差别
● 目前，中国初步的ALK流行病学研究显示，张绪超等运用RACEcoupled PCR sequencing法对广东省人民医院、广东省肺癌研究 所2003～2006 年通过手术切除及穿刺活检等手段获得的103 例 NSCLC 冷冻组织标本进行EML4-ALK 融合基因检测发现，EML4-ALK 在103例肺癌中的发生率为11.6%，在腺癌的发生率为16.13% (10/62)，在非吸烟者为19.23% (10/52), 在不伴有EGFR或KRAS 突变的腺癌中高达42.80%。
Hotspot 27% CNAs 41% 替代 19%
STK11
PI3KCA NF1 AKT1/2/3 PTEN mTOR/PI3K通路
鼻咽癌外科治疗专家共识解读PPT课件
不同地区、不同医院鼻咽癌综合治疗水平存 在差异，需加强规范化培训。
展望未来发展趋势和研究方向
加强早期诊断和筛查
提高公众对鼻咽癌的认识，加强早期诊 断和筛查工作，提高早期诊断率。
研究术后复发和转移机制
深入研究鼻咽癌术后复发和转移的分 子机制，为临床预防和治疗提供新思
路。
推广新型手术技术
通过培训和学术交流等方式，推广新 型手术技术，提高手术治疗效果。
健康教育
向患者及家属传授鼻咽癌相关知识，指导正 确的生活方式和饮食习惯。
心理支持
提供心理咨询服务，帮助患者调整心态，积 极面对疾病和治疗过程。
功能锻炼
根据患者病情和康复情况，制定个性化的功 能锻炼计划，促进功能恢复。
05
专家共识解读与临床实践 指导意义
专家共识形成背景和内容概述
形成背景
基于鼻咽癌外科治疗领域的发展现状 和临床需求，汇聚多学科专家智慧与 经验，制定鼻咽癌外科治疗专家共识 。
流行病学
鼻咽癌具有明显的地区聚集性，华南、西南地区发病率较高 ，其中广东省更是全球鼻咽癌发病率最高的地区。此外，鼻 咽癌男性发病率高于女性，40-50岁为高发年龄段。
鼻咽癌发病原因及危险因素
发病原因
鼻咽癌的发病原因尚不完全明确，但 多数学者认为与EB病毒感染、遗传 因素、环境因素等有关。
危险因素
长期吸烟、酗酒、食用腌制食品等不 良生活习惯，以及长期接触有害化学 物质、放射性物质等环境因素，都可 能增加鼻咽癌的发病风险。
咽癌综合治疗的深入研究与发展。
06
总结与展望：提高鼻咽癌 外科治疗水平
总结本次专家共识解读核心内容
强调鼻咽癌外科治疗重要性
外科治疗在鼻咽癌综合治疗中占据重 要地位，对于早期患者尤为重要。
(2020.V1)NCCN指南解读：宫颈癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
十三、CERV-D 放疗原则 2 of 6 1.治疗信息-外照射；第二个栏目修改：IMRT 可能有助于最大限度地减少子宫切除术后对肠道和其他重要部位的照射剂量 2.剂量方案-外照射；覆盖镜下淋巴结病变需要 EBRT 剂量约 40-45Gy 十四、CERV-D 放疗原则 3 of 6 1.宫颈完整疾病的根治性放疗：然后，采用近距离放射治疗，用影像引导 30-40Gy（首选）或至 A 点(低剂量率 LDR 当量剂量)，对小体积宫颈肿瘤采用 80 Gy
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
宫颈癌
NCCN 指南——宫颈癌 2020.V1
2020.v1 版 NCCN 指南较 2019.v3 版的更新要点 一、CERV-1 1.分期：修改为单纯（筋膜外）子宫切除术意外发现浸润癌。 二、CERV-4 一线治疗（不保留生育） 1.IB1 期，IB2 期，和 IIA1 期，修改:盆腔 EBRT+近距离放疗（点 A 总剂量 80-85Gy）±同步含铂化疗。 2.IB3 和 IIA 期，修改：根治性盆腔 EBRT+同期含铂化疗+近距离放疗（点 A 总剂量≥85Gy） 3.修改脚注 q：同步含铂化疗联合 EBRT 使用顺铂（当不能耐受顺铂的时候使用卡铂）或顺铂+5-氟尿嘧啶（CERV-5,6,7,8,9,11 同样修改） 4.移除脚注：点 A 总剂量的传统剂量为 75-80Gy 三、CERV-5 1.手术发现；阳性淋巴结，和/或阳性切缘，和/或阳性宫旁组织：辅助治疗前新增：对远处转移病变行影像学检查。 四、CERV-6 1.额外检查修改：手术分期（2B 类）：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 五、CERV-7 1.盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性的治疗修改：腹膜外或腹腔镜淋巴结切除腹主动
NCCN指南解读
•影像学发现
•随访
•< 8mm •肺部结节
•> 8mm 实性、 •非钙化结节
•≤ 10mm 非实性 •或部分实性结节
•> 10mm 非实性 •或部分实性结节
•影像学监测 (肺癌筛查指南)
•可考虑 •PET/CT检查
•肺癌 •低度可疑
•肺癌 •高度可疑
•3月后复查 •LDCT
•活检或 •外科切除
•肺癌 •筛查指南
•肺内病变可切除
•IV期（M1b）： •广泛转移
•中央型IA. IB. IIA以及部分IIB期的处理
•临床分期
•中央型IA：T1N0 •IB期：T2aN0 •IIA：T1-2aN1, T2bN0 •IIB期：T2bN1, T3N0
•治疗前评估
•1. 肺功能 •2. 支气管镜 •3. 纵隔淋巴结 • 病理评估
•临床分期
•外周型IA期： •T1 N0
•中央型IA：T1N0 •IB期：T2aN0 •IIA：T1-2aN1, T2bN0 •IIB期：T2bN1, T3N0
•IIB期：T3侵犯N0
•IIIA期: T3N1,
•
T4侵犯N0-1
•IIIA期： •T1-3 N2
•孤立肺部结节 •(IIB, IIIA, IV)
•N0-1 •N2
•参见NSCLC-2
•NSCLC-3 切缘情况？
•切缘 •阴性R0
•序贯化疗+放疗
•切缘 •R1 •阳性
•化放疗（序贯 •或同步）
•R2
•同步放化疗
•部分IIIA期的处理
•纵隔淋巴 •初始治疗 结
•-2 ，
•（I类推荐）
•T3（> 7cm）
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3、过继免疫治疗 通过注射免疫活性细胞增强患者的免疫功能达到抗 肿瘤效果的一种生物治疗方法。目前研究较多的免 疫活性细胞有细胞毒T淋巴细胞(CTL)、淋巴因子激 活的杀伤细胞(LAK)和肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)。
目前已有研究表明，在局部晚期或复发、转移鼻咽癌中 EGFR拮抗剂西妥昔单抗取得了良好疗效。
免疫治疗
1、非特异性免疫治疗 应用非特异性免疫调节剂可能非特异地增强机体免疫， 提高抗肿瘤能力。目前的研究提示香菇多糖等能增 强患者的免疫功能、促进T淋巴细胞、NK细胞对癌 细胞的杀伤作用。 2、细胞因子治疗 与肿瘤生物治疗有关的细胞因子主要有白细胞介素(IL)、
谢谢聆听！
鼻咽癌治疗原则
放疗：为主要治疗手段
• IMRT /3D-CRT/腔内治疗
化疗：
• 诱导化疗 • 同步化疗 • 辅化疗
靶向治疗
免疫治疗
手术治疗：
• 放疗后鼻咽局部复发的手术切除 • 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗
靶向治疗-EGFR拮抗剂
鼻咽癌细胞中EGFR表达率高达80％一90％以上，已有较 多的基础研究证明EGFR拮抗剂单独使用、与放射联合使 用或与放射+化学药物综合使用均可明显地抑制鼻咽癌细 胞株的生长、增殖以及增加放射和化学药物对鼻咽癌细胞 株的杀灭作用。