第六章 辩证――八纲辩证

第六章辩证辩证，就是分析、辨认疾病的证候，是中医学认识和诊断疾病的方法。

辩证过程即是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病性质和正邪盛衰变化，从而作出诊断的过程。

中医学的辩证方法主要有八纲辩证、脏腑辩证、六经辩证、卫气营血辩证和三焦辩证等，其中八纲辩证是各种辩证的总纲。

脏腑辩证主要应用于内科杂病，它是其他各种辩证的基础。

以上各种辩证方法均各有特点，在不同疾病的诊断上虽各有侧重，但又相互联系和相互补充。

第一节八纲辩证八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。

它们根据四诊所收集的资料，经过分析和综合，以概括病变的类别、部位、性质以及邪正盛衰等方面情况，从而归纳为阴证、阳证、表证、里证、寒证、热证、虚证、实证八类基本证候。

一、表里表里辩证是辨别病变部位深浅、病情轻重和病势趋向的一种辩证方法。

人体的皮毛、肌腠、经络在外，属表；五脏六腑在内，属里。

外邪犯表，多在疾病的初起，一般比较轻浅；脏腑受病，多为病邪入里，一般比较深重。

（一）表证表证，是病位浅在肌肤的一类证候。

外感六淫之邪从皮毛、口鼻侵入机体所致的外感病初起阶段。

表证多具有起病急、病程短、病位浅的特点。

表证的临床表现是以发热恶寒（或恶风）、舌苔薄白、脉浮为主，常兼有头身痛、鼻塞、咳嗽等症状。

（二）里证里证，是病位深在于内（脏腑、气血等）的一类证候。

里证可由表邪不解，内传入里，侵入脏腑而产生；或邪气直接侵入脏腑而发病；或由情志内伤、饮食劳倦等其他原因，导致脏腑功能失调而产生。

里证包括的证候范围很广，临床表现多种多样，概括起来则以脏腑的证候为主。

里证病程长，不恶风寒，脉象不浮，可与表证相鉴别。

其具体内容详见虚实寒热辩证及脏腑辩证部分。

（三）半表半里证外邪由表内传，尚示达于里；或里证出表，尚未至于表，邪正搏于表里之间的一种证候，称为半表半里证（六经辩证中称为少阳证）。

其证候表现为寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、目眩、心烦喜呕、不欲饮食、脉弦等。

在这阶段解表治里皆非所宜，必须应用和解法以和解表里治之。

（四）表证和里证的关系1、表里同病表证和里证同时在一个病人身上出现，称为表里同病。

如病人既有发热、恶寒、头痛、无汗等表证，又有腹胀、便秘、小便黄等里证，此即为表里同病。

表里同病，一般多见于表证未解，邪已入里，或病邪同时侵犯表里，亦有旧病未愈，复感外邪所致。

2、表里转化表证、里证还可以相互转化，即所谓“由表入里”和“由里出表”。

表证和里证之间间相互转化是有条件的，主要取决于正邪相争的状况。

当机体抵抗力下降，或邪气过盛，或护理不当，或失治误治等因素，皆能导致表证转化为里证。

如外感表邪不解，病情发展，出现高热不退、咳喘痰黄稠或带血，说明病邪由表入里，留阻于肺，形成痰热壅胴的里热实证；若经及时治疗，患者热势逐渐减退，咳喘渐平，则表示里邪外透，由里出表。

凡病邪由表入里，表示病势加重；病邪由里出表，表示病势减轻。

二、寒热寒热，是辨别疾病性质的两个纲领，寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现。

辨寒热就是辨阴阳之盛衰。

辨别疾病的寒热性质，是治疗时立法用药的依据之一。

（一）寒证寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛，表现为机体功能活动抑制或衰减的证候。

多由外感寒邪，或因内伤久病，耗伤阳气，阴寒偏盛所致。

主要临床表现有：恶寒或畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷蜷卧，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟。

（二）热证热证是感受热邪，或阳盛阴伤，表现为机体的功能活动亢进的证候。

本证由外感热邪，或素体阳盛，或寒邪入里化热，或情志内伤，郁而化火，或过食辛辣，蓄积为热，而使体内阳热过盛。

临床表现有：发热喜凉，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉数等。

（三）寒证与热证的鉴别辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作出判断，应对疾病的全部表现综合观察，才能得出正确的结论。

临床多从病人的面色、寒热喜恶、四肢冷暖、口渴与否、二便情况、舌象、脉象等的变化进行辨别，见表：证/症状面色寒证苍白四肢清凉寒热怕冷口渴不渴或热饮不多口渴喜冷饮大便稀溏小便清长舌象舌淡苔白润舌红苔黄干脉象迟热证红赤燥热发热干结短赤数（四）寒证与热证的关系寒证与热证虽然有着阴阳盛衰的本质区别，但又互相联系，它们既可以在病人身上同时出现，表现为寒热错杂的证候，并且在一定条件下又可互相转化。

在疾病的危重阶段，还可出现假象。

1、寒热错杂寒证和热证同时并存，称为寒热错杂。

临床上所见上热下寒、表寒里热、表热里寒等皆属此类。

如患者在同一时间内，既可见胸中烦热、频频呕吐的上热证，同时又可见腹痛喜暖喜按、大便稀溏的下寒证，这便是寒热错杂证。

2、寒热转化临床上先出现寒证，后出现热证，当热证出现，其寒证消失，此谓寒证转化为热证。

若临床中先见热证，后见寒证，而当寒证出现时，其热证消失，此即为热证转化为寒证。

寒热转化是病情进一步发展的表现。

如某些温热病，在危重阶段，由于热毒极重，大量耗伤机体的元阳，阳气骤虚，可由原来的壮热、目赤而突然转化为面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等一派阳气暴脱所致的阴寒危象，由热证转化为寒证。

又如，风寒束肺证，初起表现咳嗽、痰涎清稀、苔白滑，但由于失治、误治，寒邪郁久从阳化热而见发热、咯黄稠痰、胸痛、苔黄、脉洪大而数等痰热壅肺的症状，属于由阴转阳，由寒证转化为热证。

3、寒热真假在疾病过程中，一般情况下，疾病的本质与其所反映的现象是一致的，即热证见热象，寒证见寒象。

但在疾病的危重阶段，有时会出现真热假寒、真寒假热的证候，即寒证见热象，热证见寒象。

因其临床症状与疾病的本质不一致，故需要细心辨别。

（1）真热假寒又称阳盛格阴，由于内热过盛，深伏于里，阳气被郁而不能外达四肢，就会出现格阴于外的一些假寒的现象。

如四肢厥冷、脉沉等，似属寒证，但其身寒而不喜加衣被，脉沉而有力，并且又可见口渴喜冷饮、咽干口臭、谵语、小便短赤、大便燥结等热象。

这些说明内热炽盛是真，而外呈之寒象则是假。

（2）真寒假热又称阴盛格阳，由于阴寒内盛，阳气虚弱已极，阳不制阴，虚阳浮越于外，使阴阳不相顺热接而致。

临床上表现身热、面红、口渴、脉大等，似为热证；但见其身热而欲加衣被，面红而四肢寒冷，口渴而又喜热饮，饮而不多，脉大但无力，并且又见小便清长、大便稀、舌淡、苔白等寒象。

此是阴寒内盛是真，外呈之热象则是假。

三、虚实虚实辩证，是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。

实证主要取决于邪气盛方面，而虚证则主要取决于正气虚方面，即“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问-通评虚实论》）。

辨别疾病属虚属实，是治疗时确定扶正或祛邪的主要依据。

（一）虚证虚证是指人体的正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。

多见于素体虚弱，后天失调，或久病、重病之后，但因气血阴阳虚损的不同，故而临床上又有气虚、血虚、阴虚、阳虚的区别。

1、血虚证是指血液不足，不能濡养脏腑、经脉、组织、器官而出现的证候。

临床表现有：面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，妇人朋经量少、愆期或经闭，舌质淡，脉细无力。

2、气虚证是指全身或某一脏腑功能减退而产生的证候。

临床表现有：面色无华，少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，动则诸症状加重，舌淡，脉虚弱。

3、阴虚证由于体内阴液亏损所出现的证候。

临床表现有：午后潮热，盗汗，颧红，咽干，手足心热，小便短黄，舌红少苔，脉细数。

4、阳虚证由于体内阳气不足所出现的证候。

临床表现有：形寒肢冷，面色晃白，神疲乏力，自汗，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉弱。

（二）实证实证是指邪气过盛、脏腑功能亢盛所表现出来的证候。

由于邪气的性质及其所在的部位不同，因此临床上表现亦不一样。

一般常见症状有：发热、形体壮实，声高气粗，精神烦躁，胸胁脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结或热痢下重，小便短赤，舌苔厚腻，脉实有力等。

（三）虚证与实证的鉴别辨别虚证和实证，主要从病人的形体盛衰，精神状态的好坏，声音气息的强弱，痛处的喜按与拒按，以及舌、脉的变化上相鉴别：证/症状虚证病程久病体质虚弱形态精神委靡，身倦乏力，气弱懒言精神兴奋，声高气粗疼痛二便舌象脉象细弱隐痛喜按大便稀溏舌淡嫩，小便清长少苔实证新病壮实疼痛拒按大便秘结苔厚腻小便短赤实而有力（四）虚证与实证的关系疾病的变化是一个复杂的过程，常由于体质、治疗、护理等各种因素的影响，可使虚证和实证之间发生虚实夹杂、虚实转化等相关变化。

1、虚实夹杂在病人身上虚证和实证同时出现，此谓虚实夹杂。

虚实夹杂的证候，有的是以实证为主而兼有虚证、有的是以虚证为主而夹有实证、有虚实证并见并重者等不同情况。

如患肝硬化腹水的病人，临床上见腹部膨隆、青筋暴露、二便不利等实象，但又见形体消瘦、气弱乏力、脉沉细弦的虚象。

2、虚实转化在疾病的发展过程中，在一定条件下，由于邪正相争，虚证和实证还可以相互转化。

实证转化成虚证，多因实证失治或误治，或邪气过盛伤及正气而成，出现例如低热、无力、面色苍白、脉细无力等虚证表现。

虚证转化为实证，在临床上比较少见，而临证中多见的是先为虚证，继而转化为虚实夹杂证。

如脾虚食滞证，见食少、纳呆、身倦乏力等脾虚症状；由于脾失健运，继而会出现脘腹痞满、嗳腐吞酸、大便臭秽、舌苔厚腻等虚实夹杂证。

四、阴阳阴阳，是概括病证类别的一对纲领，大之可以概括整个病情，小之可以用于对所出现症状的分析。

阴阳又是八纲的总纲，它可以概括其他三对纲领，即表、热、实属阳；里、寒、虚属阴。

因此可以说，尽管病证千变万化，但总括起来又不外乎阴证和阳证两大类。

（一）阴证与阳证阴证是体内阳气虚衰，或寒邪凝滞的证候，属寒、属虚。

此类病证，其机体反应多呈衰退的表现。

主要见证有：精神委靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短声低，口不渴，便溏，尿清长，舌淡胖嫩，苔白，脉迟弱等。

阳证是体内热邪壅盛，或阳气亢盛的证候。

此证属热、属实。

此类疾病，机体反应多呈亢盛的表现。

主要见证有：身热面赤，精神烦躁，气壮声高，口渴喜饮，呼吸气粗，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄，脉洪滑实等。

（二）亡阴证与亡阳证亡阴和亡阳证是疾病过程中出现的危重证候。

一般是在高热、大汗或发汗过多，或剧烈吐泻、失血过多等，阴液或阳气迅速亡失的情况下出现的。

亡阴证，是指体内阴液大量消耗或丢失，而出现的阴液衰竭的病变和证候。

主要见证有：汗出而黏，呼吸短促，身热，手足温，烦躁不安，渴喜冷饮，面色潮红，舌红而干，脉细数无力。

亡阳证，是指体内阳气严重耗损，而表现出的阳气虚脱的病变和证候。

主要见证有：大汗淋漓，面色苍白，精神淡漠，身畏寒，手足厥逆，气息微弱，口不渴或渴喜热饮，舌淡，脉微欲绝。

亡阴可迅速导致亡阳，亡阳后亦可出现亡阴，只不过其先后、主次不同而已。

为此，在临床上应分别亡阴、亡阳的主次矛盾，才能及时正确地进行抢救。