医院单病种质量控制表单(完整版)
单病种质量控制汇总表
单病种质量控制汇总表（月报）
制表人：＿＿＿＿＿＿科主任（科室章）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿
单病种质量控制统计表
制表人科室主任签字上报日期
单病种临床路径病例的管理流程
1.接诊医师对照相应病种的临床路径诊断依据确定病人是否属于单病种临床路径病
例，一旦确定则在病例牌上注明单病种临床路径病例。
2.病区治疗医师、护理单元在病例书写同时，应严格按照相应病种的临床路径规范实
施诊疗、护理。
各病种参照卫生部下发的单病种临床路径施治处理并填写“单病种临床路径表单”，不得缺项，表单置于病例首页处。
3.诊疗期间如发现患者出现明显并发症或病人主动要求，则转为非单病种临床路径病
例，并在临床路径表单上注明退出原由。
4.患者出院时，科室临床路径个案管理员负责填写该患者的“单病种质量控制统计表”
（附件1），汇总并填写“单病种质量控制汇总表”（附件2），每个月将两报表的纸质版和电子版上报医务科；患者病例归档病案室，患者的“单病种临床路径表单”由住院总负责收集、整理、存档在本科室。
附件1:单病种质量控制统计表
附件2：单病种质量控制汇总表。
单病种质量控制标准
盐城新东仁医院单病种质量控制标准序号疾病名称治愈好转率(%)平均住院天数诊断符合率(%)平均确诊天数平均费用(元)1 病毒性肝炎97.75 21.55 99.36 1.18 67962 脑血栓90.60 20.55 94.43 1.31 109343 急性心肌梗塞71.79 12.77 100.00 1.26 237724 肺炎98.11 11.54 95.07 1.35 57075 慢性肾小球肾炎82.69 15.32 96.42 1.35 69796 胃及十二指肠溃疡出血95.83 6.04 91.67 1.04 39487 胃癌(手术) 82.69 32.62 94.23 2.54 274758 直肠癌(手术) 91.25 38.48 93.75 2.48 243349 甲状腺腺瘤(手术) 100.00 8.05 89.40 1.30 340210 胃及十二指肠溃疡(手术) 97.83 9.54 96.74 1.10 600011 急性阑尾炎(手术) 99.67 6.53 94.73 1.09 300012 胆囊炎及胆石症(手术) 100.00 12.53 95.83 1.41 1033113 前列腺增生(手术) 99.49 19.08 98.21 1.36 1172614 胫腓骨骨折(手术) 100.00 31.06 97.25 1.07 1310615 子宫肌瘤(手术) 100.00 12.96 94.12 1.51 580116 卵巢囊肿(手术) 100.00 10.21 100.00 2.21 612417 剖腹产0.00 9.35 0.00 1.06 534018 支气管肺炎95.95 7.90 95.54 1.19 269619 甲状腺机能亢进94.44 14.12 91.98 1.37 444320 急性肾炎64.29 11.82 85.71 1.25 380121 原发性高血压93.75 19.70 100.00 1.84 1075122 肝硬变失代偿期85.71 20.13 97.96 1.56 1282323 慢性胃炎97.83 12.30 91.30 2.74 575124 伤寒副伤寒70 20 50 10 800025 带状疱疹97.96 11.73 91.84 1.12 350626 原发性血小板减少性紫癜92.00 16.90 90.67 2.38 910527 再生障碍性贫血82.69 36.06 96.15 1.62 1409528 消化性溃疡80 10 90 3 800029 蛛网膜下腔出血88.54 26.66 92.71 1.23 2283930 病毒性心肌炎92.86 13.98 88.10 1.76 685031 过敏性紫瘢80 15 90 3 500032 子宫颈恶性肿瘤(手术) 94.12 34.53 100.00 3.24 1882933 指骨骨折(手术) 100.00 16.40 96.00 1.02 798834 大隐静脉曲张93.33 14.80 96.67 1.73 709535 结核性胸膜炎96.64 11.79 95.80 2.26 511136 结肠息肉95 6 95 5 350037 鼻息肉(手术) 100.00 11.30 98.36 1.20 563838 尿毒症68.33 24.02 90.00 1.05 892139 消化道出血90 10 90 3 500040 慢性化脓性中耳炎87.23 14.47 91.49 1.00 435941 新生儿肺炎94.85 10.70 97.18 1.22 635242 新生儿胎粪吸入综合征91.19 10.35 99.39 1.24 644943 急性白血病82.76 39.05 95.98 1.48 2568544 声带息肉(手术) 100 7.26 97.25 1.07 369845 肾结石(手术) 100 18.42 99.38 1.19 844846 结节性甲状腺肿(手术) 100 8.35 94.68 2.13 447747 化脓性脑膜炎80 30 80 5 800048 膀胱恶性肿瘤(手术) 100 22.24 100 1.85 1670549 大隐静脉曲张91.7 14 99 1 628250 乳腺恶性肿瘤(手术) 100 36.00 95.15 2.74 1511151 大肠癌95 20 95 5 3000052 肠梗阻>95 15 90 4 1500053 肛裂100 12 95 1 300054 混合痔95 10 95 1 500055 肛瘘95 12 95 1 400056 胃穿孔95 12 95 1 600057 新生儿窒息80 10 100 3 600058 新生儿肺透明膜病60 15 80 3 2000059 新生儿高胆红素血症90 7 100 7 500060 新生儿缺氧缺血性脑病70 10 90 7 1000061 新生儿颅内出血60 15 90 3 1000062 新生儿败血症90 15 80 10 1500063 小儿腹泻病80 7 90 3 500064 急性肾小球肾炎90 15 90 3 600065 肾病综合症60 20 90 3 500066 泌尿系感染90 15 90 3 600067 急性肾小球肾炎80 21 100 3 800068 前列腺增生症71 20 >90 1 961869 腰椎间盘突出症98 15 98 1 450070 胸腰段脊柱骨折93 30 100 1 1200071 颈椎管狭窄,间盘突出98 28 95 3 1100072 多段退变狭窄并间盘突出98 30 95 3 1500073 脊柱肿瘤95 30 95 5 1600074 脊柱畸形98 30 95 3 2000075 慢性扁桃体炎100 10 98 1 206876 鼻中隔偏曲100 10 100 1 256477 慢性鼻窦炎95 13 98 2 934878 声带息肉99 11 97 2.5 325679 硬膜外血肿100 14 100 2000080 垂体腺瘤100 10 100 2500081 颅内动脉瘤95 20 100 8000082 肝癌 2.6 23 90 5 1600083 脑出血50 21 100 1 2569784 脑栓塞50 21 100 3 1900085 TIA 30 21 100 2 1900086 病毒性脑炎85 28 70 4 800087 脑膜炎75 28 100 4 710088 尿路结石82.1 12 >90 1 530189 癫痫70 20 70 2 405090 帕金森病70 20 70 2 565291 风湿病50 15 90 7 500092 重症肌无力50 21 70 4 350093 周期性麻痹70 14 70 4 350094 糖尿病70 15 97 2 798395 感染性心内膜炎80 30 90 7 1500096 心肌病80 60 90 3 800093 冠心病80 21 90 3 500094 充血性心衰80 21 98 1 500097 病态窦房结综合征80 21 90 3 500098 风湿性心脏病80 30 90 3 500099 糖尿病肾病90 14 90 3 10000 100 急性肾功能衰竭70 30 100 3 20000 101 急进性肾小球肾炎60 30 90 5 20000 102 急性间质性肾炎100 14 100 5 8000 103 肾小管性酸中毒100 14 90 5 5000 104 胆道蛔虫90 9 95 3 4000 105 肝硬化(失代偿期) 70 35 95 3 18000 106 急性单纯性胃炎95 5 95 3 2000 107 急性糜烂性胃炎90 7 95 3 2800 108 慢性活动性胃炎60 12 95 3 3300 109 胃溃疡75 14 95 3 3500 110 急性胰腺炎(水肿型) 90 14 95 3 8000 111 急性胰腺炎(出血坏死型) 50 45 95 3 50000 112 结核性腹膜炎(渗出型) 70 30 95 5 8000 113 支氧管炎95 10 95 3 6000 114 哮喘并感染90 10 90 3 8000 115 心律失常90 7 90 3 5000 116 支气管哮喘80 20 70 3 5000 117 急性肺栓塞70 60 10 7 30000 118 ARDS 30 60 10 7 100000 119 慢支急性发作70 30 80 3 12000120 自发性气胸95 10 95 1 3000 121 慢性粒细胞白血病50 180 96 4 20000 122 急重型再生障碍性贫血25 180 95 4 500000 123 青光眼100 10 100 1 3000 124 白内障100 7 100 1 6000 125 斜视100 5 100 1 3000 126 网脱100 15 100 1 7000 127 前房积血100 7 100 1 2000 128 翼状胬肉100 7 100 1 1000 129 近视100 1 100 1 5000 130 上睑下垂100 7 100 1 2000 131 慢性泪囊炎100 7 100 1 2000 132 泪道阻塞100 7 100 1 2000 133 角膜穿孔伤100 7 100 1 2000 134 球内异物100 7 100 1 2000 135 巩膜裂伤100 7 100 1 2000 136 十二指肠溃疡85 12 95 3 3200 137 溃疡性结肠炎65 28 95 5 5000 138 急性淋巴细胞性白血病80 10 90 3 16000 139 肠结核(溃疡型) 60 30 95 5 6000 140 甲状腺癌95 10 90 5 8000 141 动脉瘤80 25 90 5 15000 142 肝癌82 23 90 5 26000 143 胰腺癌80 25 90 5 20000 144 门脉高压92 20 92 4 16000。
质控表单
（）单病种质控病人登记表科室：月份：住院号姓名性别年龄入院日期住院天数术前天数住院总费用药品费用抗生素使用并发症情况合并症情况院内感染转归30日再住院/再手术备注种类时间单病种质量控制月报分析表科室：病种名称：ICD码：月份：评价指标数据完成例数出入院诊断符合率手术前后诊断符合率临床与病理诊断符合率治愈率好转率未愈率术前平均住院日平均住院天数并发症发生率抗生素使用例数院内感染发生率平均药品费用平均住院费用患者满意度质控分析记录：本科室共有（）例入单病种管理，病人满意度（），本月平均住院天数及费用较前（升高或降低），与（）有关系。
并发症及院内感染的发生率偏高，与（）有关。
待改进之处：（）强调科室各位临床医师，提高对单病种的重视，提高医疗质量，保证医疗安全，提高患者满意度。
请于每月30日前上报医务科。
上报人：上报时间：（ ）临床路径病人登记表 注：其中“30日内再住院、非预期再手术、院内感染、转归、变异、退出”选填 1（是）或 2（否）；非手术病人“术前天数、非预期再手术”填“-”；无“并发症/合并症”者 该栏目填“-”；“转归”在相应栏目填“1”。
患者姓名住院号抗生素使用住院时间30日再住院非预期再手术并发症/合并症 院内感染 转归 住院总费用 其中药费变异原因 治愈 好转 愈合 自动出院死亡住院天数 术前天数名称 天数并发症名称合并症名称 变异 退出 原因临床路径实施情况月报统计分析表 月度总结分析及改进：本科室本月入径率（高低），完成率（高低），与（）有关。
平均住院天数基本能达到路径的标准。
待改进之处：病情相对重，应减少并发症发生，在保证医疗安全质量的前提下，尽量减少患者费用及平均住院天数。
院内感染率较前明显减低。
强调科室各位临床医师，提高对临床路径的重视，提高医疗质量，加强全科对临床路径的学习及管理。
注：请如实填写本科室开展的临床路径病种统计指标，并附分析及改进措施，每月30日前上交医务科。
单病种质量控制指标上报统计表(膝关节置换术)
单病种质量控制指标上报统计表【膝关节置换术KNEE】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病例：1.参与临床药物与器械试验的病例 2.18岁以下的病例 3.同一疾病30日内重复入院 4.本次住院天数＞120天▲基本信息报告医师：* 报告时间：*复核医师：* 复核医师职称：*诊疗基本信息* 0.1 患者住院号码：* 0.2 患者出生日期：* 0.3 患者性别□男□女□未明* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他* 0.5 入院途径：□门诊收入院（择期）□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来* 0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具0.7 入院时间：年月日时分*0.8 出院时间：年月日时分*0.9 主要诊断ICD-10编码与名称置换术：□原发性双侧膝关节病□特指原发性膝关节病□原发性单侧膝关节病□创伤后双侧膝关节病□特指创伤后膝关节病□创伤后单侧膝关节病□继发性双侧膝关节病□特指继发性膝关节病□继发性单侧膝关节病□膝关节病翻修术：□内部关节假体机械性并发症□关节假体并发症□膝关节假体障碍□膝关节假体植入感染0.10手术名称□膝关节三间室置换术□膝关节单间室置换术□膝关节部分置换术□膝关节双间室置换术□膝关节修正术0.11 发病时间：年月日时分0.12 到达急诊科时间：年月日时分0.13 到达门诊时间：年月日时分0.14 本院转科时间：年月日时分▲过程质量Knee-1：实施手术前功能评估1.1 肢体功能评估（Harris评分）1.1.1左膝：总分值分【可直接填写，或使用评分工具： 1.疼痛 1.1任何时候均无疼痛□是□否 1.2行走时□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 1.3休息时□无疼痛请度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 2.功能 2.1行走□行走站立无限制□行走2500-5000米和站立半小时以上□行走500-2500米和站立可达半小时□行走少于500米□不能行走 2.2上楼□能上楼梯□能上楼梯，但需支具 3.活动度° 4.肌力□优：完全能对抗阻力□良：部分对抗阻力□中：能带动关节活动□差：不能带动关节活动 5.屈曲畸形□无□小于5°□5°-10°□大于10°6.稳定性□正常□轻度不稳0-5°□中度不稳5-15°□严重不稳大于15° 7.减分项目 7.1拄杖□单手杖□单拐杖□双拐杖 7.2伸直滞缺度数□5°□10°□15° 7.3外翻度数° 7.4内翻度数°】1.1.2 右膝：总分值分【可直接填写，或使用评分工具： 1.疼痛 1.1任何时候均无疼痛□是□否 1.2行走时□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 1.3休息时□无疼痛请度疼痛□中度疼痛□严重疼痛 2.功能 2.1行走□行走站立无限制□行走2500-5000米和站立半小时以上□行走500-2500米和站立可达半小时□行走少于500米□不能行走 2.2上楼□能上楼梯□能上楼梯，但需支具 3.活动度° 4.肌力□优：完全能对抗阻力□良：部分对抗阻力□中：能带动关节活动□差：不能带动关节活动 5.屈曲畸形□无□小于5°□5°-10°□大于10°6.稳定性□正常□轻度不稳0-5°□中度不稳5-15°□严重不稳大于15° 7.减分项目 7.1拄杖□单手杖□单拐杖□双拐杖 7.2伸直滞缺度数□5°□10°□15° 7.3外翻度数° 7.4内翻度数°】1.2 手术类型（不定项选择）□首次手术□二次手术□双侧同时手术□翻修手术□高难复杂手术1.3 术者资质□主任医师□副主任医师□高年主治医师1.4 麻醉方式□连续硬膜外□全身麻醉1.5 手术部位□左侧□右侧□双侧1.6 止血带使用时间□1小时□＞1小时□放松半小时后再次使用1.7 假体类型□固定平台□活动平台□保留后交叉韧带□不保留后交叉韧带□股骨髓腔：封闭□股骨髓腔：不封闭1.8 假体生产厂家1.8.1 厂名： 1.8.2 产品编码：1.9 手术时间 1.9.1 手术起始(切皮)时间：年月日时分1.9.2 术终时间：年月日时分Knee-2：预防性抗菌药物应用时机2.1 预防性抗菌药物的选择□青霉素类（青霉素、阿莫西林等）□多西环素（强力霉素）□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）□β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）□其他□未预防性使用抗菌药物2.2 术前使用首剂抗菌药物时间：年月日时分2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径：□im □iv □gtt □po2.4 术中加用药□手术时间＞3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药2.5 术后结束使用时间□术后24小时内结束使用□术后2天内结束使用□术后3天内结束使用□术后4天内结束使用□术后5天内结束使用□术后5天之后继续使用2.6 术后3天之后继续使用的原因□在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者□术前24－48小时内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用□在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者□病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因Knee -3：预防术后深静脉血栓形成（DVT）3.1药物预防DVT治疗医嘱下达时间：年月日时分3.2 预防性地给予药物治疗□华法林□普通肝素□低分子肝素□新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班）□其他3.2 物理治疗□血栓泵□弹力袜3.4康复治疗□肢体主动活动□肢体被动活动Knee-4：输血量小于400 ml4.1 单侧手术4.1.1 术中输血量：ml 4.1.2 术后输血量：ml4.2 双侧手术4.2.1 术中输血量：ml 4.2.2 术后输血量：ml4.3 类别□全血□成分血□血浆Knee-5：术后专业康复治疗5.1 康复治疗前评估□不适宜康复治疗□适宜康复治疗5.2 首次接受康复时间距手术后天5.3 手术后康复方式□康复医师□康复护士□CPM □人工手法Knee-6：内科原有疾病治疗（可选指标）6.1伴随内科疾病□心血管系统疾病□神经系统疾病□糖尿病□其他内科疾病6.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡Knee-7：手术后出现并发症7.1手术后并发症□深静脉栓塞□肺栓塞□感染□生理和代谢紊乱□其他□未出现并发症7.2影响程度□按时出院□延迟出院□转内科治疗□死亡Knee-8：为患者提供：膝与膝关节置换术的健康教育8.1 入院宣教□病房环境及规章制度宣教□术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化淤类药物□术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼（深呼吸、咳痰、床上大小便）□未进行以上宣教8.2 术前一日健康教育□术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等□预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导□对病人进行心理护理□未进行以上宣教8.3 术后6h内健康教育□对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教□对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教□各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管□在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录□未进行以上宣教8.4 术后6-12h健康教育□早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等□护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录□患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导□饮食及活动的健康教育□抗凝药物用药指导□未进行以上宣教8.5 术后一周内健康教育□按康复计划进行功能锻炼指导□近期并发症预防的健康教育记录，包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等□未进行以上宣教8.6 术后一周后健康教育□按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教□预防中晚期并发症预防健康宣教8.7 出院前健康教育□出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全□预防人工关节感染健康教育□饮食指导包括合理饮食，控制体重□未进行以上宣教KNEE-9：手术切口Ｉ甲9.1 手术切口愈合情况□甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□深部感染KNEE-10：住院21天内出院10.1 是否住院21天内出院□是□否▲结果质量KNEE-11：住院日/住院费用11.1 住院天数天11.2 离院方式□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院□非医嘱离院□死亡□其他11.3 治疗结果□治愈□好转□无效□死亡□其他11.4 总计住院费用：元11.5 药费：元11.6 关节假体费用：元KNEE-12：患者对服务的体验与评价（附表：单病种患者感受评价表）。
单病种质量控制
术时间3小时以上等。 √心脏外科、脑外科、骨关节置换、盆腔等大型手
术。 √临床医师认为有预防深静脉栓塞必要的病例。
风险评估： DWT-WELLS评估值 PE-WELLS评估值
识别高危临床特征的常有评估方法：
深靜脉血栓（DWT）WELLS评估值 临床特征与分值
第二批单病种质量控制指标
适用病名ICD-10编码采用《疾病和有关健康 问题的国际统计分类》第十次修订本第二版 （北京协和医院、世界卫生组织、国际分类 家族合作中心编译），人民卫生出版社。
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用《国际 疾病分类手术与操作》第九版临床修订本 2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。
围手术期预防感染质量控制指标
（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要 求；
（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始 使用；
（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml， 术中可给予第二剂；
（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停 止预防性抗生素使用的时间；
（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。
侧下肢有症状，以症状严重的一侧为准。
Байду номын сангаас
（三）、肺靜脉血栓（PE）WELLS评估值 临床特征与分值
既往PE或DVT病史+1.5分； 心率＞100次/分+1.5分； 近期外科手术或制动+1分； DVT的临床表现+1分； 诊断为其他疾病的可能性小于PE+1分； 咯血+1分； 肿瘤+1分。 临床可能性：低度，0～1分；中度2~6分；
围手术期预防感染质量控制 指标检查用简表H:\单病种质量控制\围手
单病种质量控制指标统计表-髋膝关节置换
髋□/膝□关节置换术（ICD9-CM-3 科室： 编号 病案号： 质量管理措施项目 首次手术 或二次手术 手术 或翻修手术 选择 或高难复杂手术 或双侧手术 □髋关节置换术Harris评分 □髋关节置换术Hss评分 一、二代头孢 预防抗菌药选择★ 其他类药 手术前一小时开始使用 手术时间≧3小时追加一次 术中出血量≧1500ml追加一次 术后24小时内结束使用□ 术后48小时内结束使用□ 预防术后深静脉血栓形成★ 单侧手术输血量≧400ml★ 术后专业康复治疗 内科基础疾病治疗 心脑血管系统 神经系统 糖尿病 其他 深静脉和肺栓塞 感染 其他并发症 手术前 手术后 Ⅰ甲□ ¥ 输血量 ml 出院时间： 81.51-52/81.54） 手术时间:
检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 检查6 检查7 术后 120h 21d 21d 术前 术中 出院日 72h 之内 之内 之后
1
左 左间≤3h □出血量≤1500ml 术后72小时内结束使用□ 术后5天内结束使用□ 术后96小时内结束使用□ 术后5天后继续使用□ 禁忌□
3 4 5 6
7 8 9
手术后并发症治疗 健康教育 切开愈合
Ⅰ乙□
Ⅱ甲□ □ ¥
Ⅱ乙□ 死亡 □ （元）
10 出院 11 住院总费用（元） 术前诊断: 签名:
住院21天内出院□ 住院21天之后出院 （元） 其中植入假体费用
日期:
单病种质量控制统计表精选全文
6.4
6.3
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0.1 －
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03年
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5 腹股沟疝 老年性白内
6 障（单侧）
7 脑梗塞
8 脑出血
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99.4
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单病种质量控制指标上报统计表(急性心肌梗死ICD-10__121.0-121.3_121.4_121.9)
单病种质量控制指标上报统计表（急性心肌梗死ICD-10 121.0-121.3,121.9）填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。
除外病历：（1）由外院住院诊疗后转入本院的病例（2）参与临床药物与器械试验（3）18岁以下的病例（4）同一疾病30日内重复入院（5）急性小灶心肌梗死（6）急性心内膜下心肌梗死（7）非ST段抬高性心肌梗死（8）非冠心病心肌梗死（9）本次住院时间超过120天的▲基本信息报告医生： * 报告时间： ** 0.5 入院途径：□急诊□门诊□其他医疗机构转入□其他0.6 入院交通工具：□救护车□出租车、或私家车□其他交通工具▲患者信息AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症应给予氯吡格雷）*1.1即服首剂阿司匹林时间：年月日时分1.2 阿司匹林禁忌证□阿司匹林过敏□到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血□华法林作为预防用药□有医生记录不给予阿司匹林的其他原因1.3使用首剂氯吡格雷时间：年月日时分1.4使用首剂其他抗血小板药物时间：年月日时分1.5完成首次心电图时间：年月日时分1.5.1 STEMI或新发LBBB的确诊时间：年月日时分1.6心脏标志物检测1.6.1首次心脏标志物检测时间：年月日时分1.6.2肌钙蛋白T（TnT）检测值μg/L1.6.3肌钙蛋白I（TnI）检测值μg/L1.6.4肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测值 U/L2.1 X胸片检查（首次）2.1.1X线胸片检查时间：年月日时分2.1.2肺瘀血或肺水肿□是；□否2.2 超声心动图检查2.2.1超声心动图检查时间：年月日时分2.2.2LVEF测量值： %2.2.2左室舒张末内径测量值： mm2.2.3 左室室壁瘤□是；□否2.2.4 肺动脉高压□是；□否2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg2.3 GRACE危险评分(源自住院病历)总分值：（或使用评分工具：1.年龄 2.Killip分级 3.收缩压mmHg 4.心率/min 5.血肌酐mg/dl 6.风险因素：□院前心搏骤停□ST段下移□心肌酶升高）2.3.1GRACE危险评分时间：年月日时分2.4 TIMI危险评分（源自住院病历）总分值：【或使用评分工具：□2分：年龄65-74岁□3分：年龄≥75岁□1分：有糖尿病、高血压或心绞痛病史□3分：院时收缩压＜100mmHg □2分：心率＞100/min □2分：心功能（Killip分级）Ⅱ-Ⅳ级□1分：体重＞67kg □1分：前壁心肌梗死或LBBB □1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h】2.4.1TIMI危险评分时间：年月日时分2.5CRUSADE出血风险评分（源自住院病历）总分值：【或使用评分工具：1.基线血细胞比容：% 2.肌酐清除率：ml/min 3.心率/min 4.性别□男□女□未说明 5.心力衰竭体征□是□否 6.血管疾病病史（PAD或脑卒中病史）□是□否 7.糖尿病□是□否 8.收缩压mmHg】3.1到院30分钟内实施溶栓治疗3.1.1 溶栓治疗的适应证□I类；□IIa类；□IIb-1类；□IIb-2类；□III类3.1.2溶栓禁忌症□既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件□颅内肿瘤□近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）□可疑主动脉夹层□入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史□目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向□近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏□近期（< 3周）外科大手术□近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺□曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶□妊娠□活动性消3.1.7.2延迟原因：[进门至溶栓药物注射（D2N）＞30分钟□全身情况□技术、设备□经济□知情同意□医院管理系统（制度、流程）□其他3.1.8效果判定（＞720分钟）□胸痛明显减轻，ST段显著回落□仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回答3.1.9未执行溶栓治疗理由□STEMI患者症状发生24h，症状已缓解□既往任何时间脑出血病史□脑血管结构异常（如动静脉畸形）□颅内恶性肿瘤（原发或转移）□6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3小时内的缺血性卒中）□慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压> 180mmHg或者舒张压≥110 mmHg）□痴呆或已知的其它颅内病变□创伤（3周内）或者持续＞10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术□近期（4周内）内脏出血□近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺□感染性心内膜炎□曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶□妊娠□目前正在应用抗凝剂（国际标准化比率水平越高，出血风险越大）□其他4.1开始使用Β受体阻滞剂时间：年月日时分4.2使用Β受体阻滞剂常用药物名称：□美托洛尔缓释片（倍他乐克）□比索洛尔（康忻、博苏）□其他4.3未使用Β受体阻滞剂原因：□心力衰竭体征□低心排血量的依据□心源性休克高危因素（年龄＞70岁、收缩压＜120mmHg、心率＜60/min或窦性心率＞110/min及STEMI发作较久者）□其他Β受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期＞0.24s、II或III度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）□病历中有医师记录不宜使用的其他原因□无原因4.4Β受体阻滞剂治疗的禁忌证为（不定项）：□心率＜60/min □动脉收缩压＜100mmHg □中重度左心衰竭（≥Killip III级）□II或III度房室传导阻滞或PR间期＞0.24s □严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘□末梢循环灌注不良□其他AMI-5：住院期间用药情况5.1 阿司匹林（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.2氯吡格雷（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.3Β受体阻滞剂（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.4 ACEI/ ARB（无禁忌症者）有长期医嘱□是□否5.4.1 ACEI常用药物选择□福辛普利（蒙诺）□培哚普利（雅施达）□雷米普利（瑞泰）□贝那普利（洛丁新）□其他5.4.2 ARB常用药物选择□氯沙坦（科素亚）□厄贝沙坦（安博维）□米沙坦（美卡素）□其他5.4.3 ACEI的禁忌证□AMI急性期动脉收缩压＜90mmHg □临床出现严重肾衰竭（血肌酐＞265μmol/L）□有双侧肾动脉狭窄病史者□对ACEI制剂过敏者□妊娠、哺乳妇女等5.5他汀类药物（无禁忌证者）5.5.1评价血脂结果□LDL＞2.6mmol/L □LDL≤2.6mmol/L5.5.2有长期医嘱□是□否5.5.3他汀类常用药物选择□阿托伐他汀（立普妥）□辛伐他汀（舒降之）□瑞舒伐他汀（可定）□其他6.1 阿司匹林（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.2 氯吡格雷（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.3 β-阻滞剂（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.4 ACEI/ARB（无禁忌症）出院继续使用：□是□否6.5 他汀类药物（无禁忌症）出院继续使用：□是□否7.1 健康辅导□是□否7.2 控制危险因素□是□否7.3 坚持二级预防(不定项) □A1□A2□B1□B2□C1□C2□D1□D2□E1□E2 (A方案：1.阿司匹林2.ACEI；B方案：1.Β受体阻滞剂2.血压控制；C方案：1.降低胆固醇2.戒烟；D方案：1.控制糖尿病2.限制饮食；E方案：1.运动2.健康教育 )出院教育与告知（试行）7.4出院带药□交患者“出院小结”的副本，并出院时由医护人员再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知（若只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定“否”）□交患者“出院小结”的副本，若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时则告知其亲属出院带药及使用要求7.5告知发生紧急情况时求援救治途径□明确告知如果突然突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解立即拨打“急救电话120”或其他“急救电话”□交与患者“出院小结”的副本，并出院时由医护人员再面授紧急情况时应如何求援救治□交与患者心肌梗死健康教育的相关材料（小册子，教学片，视频，DVD）8.2.1 患者出院时状态□生命体征稳定；□血液动力学稳定；□心电学稳定；□心功能稳定；□心肌缺血控制；□曾有心跳骤停/心肺复苏；□择期PCI；□择期CABG；□其他状态8.2.2 风险因素（既往史）：□年龄65岁以上；□糖尿病（DM）和糖尿病并发症；□冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史；□充血性心力衰竭；□慢性阻塞性肺疾病；□急性冠脉综合征；□终末期肾脏疾病或透析；□肾功能衰竭；□风湿性心脏瓣膜病；□偏瘫，截瘫，瘫痪；□血液病；□严重心律失常；□转移性癌和急性白血病；□癌症；□褥疮或慢性皮肤溃疡；□严重哮喘；□痴呆和衰老；□血管或循环系统疾病；□药物/酒精滥用/依赖/精神病；□脑血管疾病；□肺炎；□冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病；□曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死；□曾有前壁心肌梗死；□曾有其他位置的心肌梗死8.2.3出院前GRACE危险评分（源自住院病历）总分值：（或使用评分工具：1.年龄 2.Killip分级 3.收缩压mmHg 4.心率/min 5.血肌酐mg/dl 6.风险因素：□院前心搏骤停□ST段下移□心肌酶升高）（附表：单病种患者感受评价表）。
肾病科糖尿病肾病(DKD)与终末期肾病血液透析(ESRD-HD)单病种质量控制统计表
糖尿病肾病（DKD）质■控制统计表 \检 \查\项\统\:\息 \
质量控制 资源消耗
糖尿病肾病评估及分期 视网膜病变和血管并发症评估情况 肾脏组织活检病理检查结果 住院期间血糖、血压、血脂控制情况 住院期间为患者提供健康教育与出院教育告知五项要素情况 离院方式 患者对服务的体验与评价 住院天数 住院总费用 药费（元）
手术治疗费用（元） 手术用一次
性医用材料费用（元）
符合质控要求例数
不符合质控要求例数 符合比例
符合率 终末期肾病血液透析（ESRD-HD）质■控制统计表 \检
A 质量控制 资源消耗
血液透析治疗室消毒合格情况 透析用水生物污染检验合格情况 新入透析患者完成检测情况 维持性血液透析患者定时完成检验情况（每 3或6个月） 向皿压控制情况 野性贫血控制情况 钙磷代谢管理情况 血清白蛋白控制情况 尿素清除指数（Kt/V）和尿素 （URR） 透析间期体重控制情况 维持性血液透析期间发生乙型肝炎和丙型肝炎情况 血管通路管理情况 为患者提供血液透析治疗 前、后健康教育情 况 退出患者治疗时间
治疗总费
用（元） 药费
（元）
手术治疗费用（元） 一次性医
用材料费用（元）
符合质控要求例数
不符合质控要求例数 符合比例
符合率 终末期肾病腹膜透析（ESRD-PD）质・控制统计表 \检 \查\项
\
统\:\息 \
质量控制 资源消耗 腹膜透析治疗室消毒合格情况
腹膜透析患者定时完成检验情况（每3或6个月） 高血压控制情况 肾性贫血控制情况 钙磷代谢管理情况 血清白蛋白控制情况 尿素清除指数（Kt/V）和总内生肌肝清除率（Ccr） 腹膜炎发生情况 为患者提供腹膜透析治疗前、后健康教育情况 退出患者治疗时间 治疗总费用（元） 药费（元）
手术治疗费用（元） 一次性医
用材料费用（元）
符合质控要求例数
不符合质控要求例数 符合比例
符合率
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通知 各部门、科室: 接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。请相关 科室、部门安格按照执行 1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： * 报告时间： 年 月 日 时分
患者信息 *第一诊断 （主要诊断）
A ICD-10 121.0前壁急性诱壁性心肌梗死 B ICD-10 121.1下壁急性诱壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性诱壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性诱壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 （次要诊断）
ICD-10 （三位码）： 诊断名称：
ICD-10 （三位码）： 诊断名称： *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 C（ A公费医疗B基本医疗保险 :商业保险D自费
E其他 *入院途径 A门诊B急诊C院内临床科室 转
科D外院转入 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具
诊疗时间 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日时分
或本院转科时间： 年 月 日 时分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（NSTEM的时间）： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时分 未执行溶栓 PCI开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI完成时间： 年 月 日 时分 PCI完成时间： 年 月 日 时分 *出院日期： 年 月 日 时 分
过程质里 AMI-1:到达医 院后即刻使用 阿司匹林（有
1.1即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时分 未执行 1.2阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B 到达医院时或到达医院后 24小时内活动性出血 禁忌者应给予 C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时分 1.4或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分 2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是B否 2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤A是B否 2.2.4 肺动脉高压 A是B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 2.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后 C未执行 2.3危险评分方法（STEMI）0-14分请选择（入院48小时内最高值！） A 2 分：年龄65〜74岁 B 3 分：年龄〉75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3 分：入院时收缩压v 100 mmHg （1 mmHg =0.133 kPa） E 2 分：心率〉100次/min F 2 分：心功能（Killip 分级）n〜W级 G 1分：体重〉67kg H 1 分：前壁心肌梗塞或 LBBB I 1 分：从发病到再灌注治疗时间〉4h 总分值： 请输入数字 2.4危险评分方法（NSTEMI）0〜7分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1 分：年龄》65岁 B 1分：》3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1 分：近24小时内发生心绞痛》2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1 分：ST段偏离基线》0.5mm G 1 分：先前冠脉狭窄》50% 总分值： 请输入数字 2.5 NSTEMI危险分层 ――请选择――A低危险组B中危险组 C高危险组 AMI-3.1 :溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.1.1溶栓治疗的适应证――请选择―― I类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联》0.2 mV肢体导联》0.1 mV,或提示 AMI病史伴左束支传导阻滞（影响 ST段分析），起病时间＜ 12小时，年龄＜ 75岁。对前壁 心肌梗死、低血压（收缩压＜100 mmHg或心率增快（＞100次/分钟）患者治疗意义更大。 n a类ST段抬高，年龄＞75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。 n b-1类：ST段抬高，发病时间12〜24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸 痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 n b-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压 ＞180 mmHgn（或）舒张压＞110 mmHg这类患者颅 内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。 对这些患者首先 应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等），将血压降至150/90 mml 时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑 直接PTCA或支架置入术。
氯吡格雷） AMI-2:实施左 心室功能评价
AMI-3：再灌注 治疗（仅适用 于ST段抬高型 心肌梗死） 川类：虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有 ST段压低者不主 张溶栓治疗。 3.1.2有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入 AMI-3.2 ）请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。 C近期（2〜4周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（＞ 180 /110 mmHg或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率 2〜3）,已知有出血倾向。 G近期（2〜4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（ ＞10 min ）的心肺 复苏。 H近期（＜ 3周）外科大手术。 I近期（＜ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 J曾使用链激酶（尤其5天〜2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 K妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M 其他 3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： ――请选择――
医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3: 99.10001血栓溶解剂输入 A是B否 3.1.4再灌注治疗延迟主要原因 请选择 A全身情况 B 技术、设备 C 经济 D 知情冋意 E医院管理系统（制度、流程） F 其他（＞30分钟） 3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分） ――请选择―― A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落 ^AMI-3.2 : PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1 直接PCI的适应证 ――请选择―― I A I BH an b其他
3.2.2补救性PCI ――请选择―― A对溶栓治疗未再通的患者使用 PTCA恢复前向血流即为补救性 PTCA其目的在于尽早开通 梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。 B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛， ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进 行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA使梗死相关动脉再通。尤其 对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C其他 3.2.3 PCI适应症判定医师――请选择――医师主治医师副主任医师主任医师
3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 ――请选择――LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度 ――请选择――＜50% 50-75% 75-99% 完全闭塞
3.2.4主施PCI医师 ――请选择―― 医师主治医师 副主任医师 主任医师 325实施PCI情况 ――请选择―― 36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03,00.04, 36.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 00.66单支冠脉球囊血管成形术 00.66 , 00.41 2 支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3） 2根 00.66 , 00.42 3 支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3） 3根 00.66 , 00.43 4 支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3） 4根或更多 36.06非药物洗脱冠脉支架置入 36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他 3.2.5.1 PCI主要靶血管 请选择 LM LM-LAD LM-LCX LM- 中间支 LCX RCA LAD 中间支 3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度――请选择――0级1级2级3 级
3.2.6 PCI治疗延迟（＞90分钟）主要原因 ――请选择―― 全身情况技术、设备经济知情冋意医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择
脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉痿 其他动脉大出血/血肿 动脉 栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症 3.2.8心梗并发症治疗 请选择 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复办治疗 其他并发症治疗 AMI-3.3 :需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行 PCI 的医院 3.3.1医院自身原因 -------- 请选择 ---
A不具备心脏导管室设置标准 B 无床位 C 同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管 理系统（包含制度、流程） E其他 3.3.2 患者自身原因 ------- 请选择 --- A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3实际转院时间 年 月 日 时分 （在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束） AMI-4:住院首 次使用阿司匹 林、B阻滞剂、 ACEI/ARB 他
汀类药物有明 示（尢禁忌症
4.1阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.1.1住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B 否 4.1.3住院后未使用 A是 B否 4.1.4阿斯匹林禁忌请选择 1.阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后 24小时内活动性出血