UA和NSTEMI2007指南幻灯片
心肌标志物解读ppt课件
肺栓塞，重度肺动脉高压
败血症
烧伤，尤其是超过总体表面积的30% 浸润性疾病，包括淀粉样变、血色素沉着症、肉壮瘤病、胶原沉着病；
急性神经系统疾病，包括脑血管意外及蛛网膜下腔出血
合并心肌损伤的横纹肌解症
移植血管病变
精力耗竭
实用文档
肌钙蛋白↑临床意义
TnI多少才算高（ TnI 高多少有临床意义）
AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过
99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束
支传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的
（2）ECG：典型心电图改变； （3）化验：血清心肌酶升高（CK-MB）
符合两点或三点
实用文档
实用文档
I.急性、演变中或新近心肌梗死诊
断
具有下列任何条件之一： （1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI
或CTnT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列 情况之一者： a.心肌缺血症状； b.心电图出现病理性Q波； c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或压低）； d.冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）； （2）急性心肌梗死的病理变化.
心肌梗死的心肌损伤指标，
但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、 溶血、药物干扰等。
实用文档
CKMB判断标准如下：
1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK 的3%；
2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36或 48小时内恢复正常水平；
3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈 提示新鲜心肌梗塞或有散在梗塞存在。
NSTEMI和UA首次及再次评估流程图
NSTEMI/UA首次及再次评估流程图
注:危险分层的症状及临床表现
极高危:血液动力学不稳定或心源性休克；药物治疗无效的反复发作或持续胸痛；致命性心律失常或心脏骤停；心肌梗死合并机械并发症；急性心力衰竭；反复的ST-T动态改变；尤其是伴随间歇性ST段抬高
高危：心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；ST-T动态改变（有或无症状）；GRACE评分>140中危；糖尿病；肾功能不全（eCFR<Mlmin-1-1.73m-2）；LEVF<40%或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；PCI史；CABG史；
109<GRACE评分<140
低危：无任何上述提及特征。
2.41.NSTEMI或UA患者进行初步评估及再次评估流程图
心电图正常 心肌酶正常 考虑非心源 性胸痛
请相关 科室会 诊
进行 GRACE 评分，对 NSTEMI/UA 患者进行 危险分层
6-12h 复查心肌酶，心电图，再次 进行 GRACE 评分
收 胸 痛 观察室
GRACE 评 分低危
GRACE 评分 中危
GRACE 评分高 危
GRACE 评 分低危
GRACE 评 分中危
NSTEMI/UA 患者进行初步评估及再次评估流程图
进 行 STEMI 治疗流程
急性持 续胸痛
10min 内 完成 18 导 联心电图 检查， 请内 科会诊， 完 成肌钙阻滞
否 心电图正常或存在 ST-T 改变，伴或不伴 心肌酶谱异常，考虑 为 NSTEMI/UA 生命体征是否 稳定 就 地 抢 救维 持 生 命体征， 稳定后送 CCU 严密监护 是
GRACE 评分 高危
转上级医 院作 PCI
转上级医院作 PCI
检查评估
心内科医师 进一步评估
收入 CCU
患者是否可 以行走 必要时转上级医 院 是 否
24h 动 态 心电图 是 门诊随诊
冠状动 脉 CTA 否 正常 收入心内科或胸痛观察室
《NSTEACS指南》PPT课件讲义
推荐级别
I I IIa
IIa
证据等级
C C C
C
*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数<40%、再灌注治疗失败以 及合并介入治疗并发症
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死
中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.
• cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分 层的重要依据之一。
• cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损 伤坏死。
• 与标准cTn检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价 值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn 应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能 性越大）。
推荐
建议进行hs-cTn检测并在60min内获得结果
NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；cTn：心肌肌钙蛋白 中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.
推荐等级 证据级别
I
A
新指南推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程
4. 抗凝治疗：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐 5. 他汀类：强调尽早强化治疗
NSTE-ACS：非ST段提高型急性冠脉综合征；GPI：GPIIb/IIIa受体抑制剂；OAC：口服抗凝药
建议对具有至少1条高危标准的患者选择早期侵入策略（<24h）：
• 心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降 • ST-T动态改变（有或无症状）
心绞痛及心肌梗死PPT课件
改善冠脉血流
手术(CABG)
不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）
定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制：
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：
1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解
2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓 背向上抬高
不稳定型心绞痛的临床危险分层
心肌梗死的病理
LAD V1-5 LCX V5-6 I avL avF Ⅱ> Ⅲ RCA avF Ⅱ< Ⅲ V7-9 LM avR
心肌梗死的病理生理
泵衰竭（Lillip分级） Ⅰ级：无明显心力衰竭 Ⅱ级：有左心衰竭，肺部罗音 <50% 肺野 Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部罗音 >50% 肺野 Ⅳ级：有心源性休克
4.介入PCI治疗或心外科CABG
急性心肌梗死（acute myocardial infarction)
在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧 减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺 血导致心肌坏死。
心肌梗死的病因与发病机制
病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破→出血和 管腔内血栓形成→管腔不完全/完全闭塞 诱因:交感活性↑，饱餐，重体力活动，休克、 脱水、严重的心律失常等
ACS的相关术语更新
斑块破裂
旧术语
稳定型 心绞痛
ACC、AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007年修订版)
ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版）1. 引言1.1. 委员会的组成与资料审查组成ACC/AHA实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。
冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是美国的头号死亡原因。
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardialinfarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。
本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。
对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。
本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。
若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。
对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。
有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。
本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。
《急性心肌梗死指南》幻灯片
心电图 不典型心电图表现：
不出现任何心电图异常；
侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小；
某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎 呈直线上下；
心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变；
后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高；
前壁心肌梗死时V1 V5不出现Q波，表现为 rV1>rV2>rV3, 而rV3<rV4；
•
①老年人因心排血量降低，使脑的
血液供给急骤下降，脑组织严重缺血、
缺氧而出现脑卒中征象，即所谓“心、
脑卒中〞；②AMI使脑灌注减少和血流
缓慢(尤其伴低血压或休克者)，也易诱
《急性心肌梗死指南》幻 灯片
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动脉粥样硬化的发展进程
泡沫 细胞
脂纹
轻度 病变
动脉 瘤
纤维 斑块
复合病变 / 破裂
动脉粥样硬化的进程
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
出现的Q波其深度及宽度都未能到达心肌梗死的 诊断标准；
心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所 掩盖。
心肌坏死标志物检测
急性心肌梗死的血清标记物
心肌钙蛋白
肌红蛋白 cTnI cTnT CK-MB
分子量（KD）
17
23
33
86
最早出现时间（小时） 1－2
2-4
3-4
100％敏感时间（小时） 4－8
心电图
动态改变
超急性期表现为巨大高尖的T波，ST段不抬或斜 行性抬高；
NSTEMI UA初步评估及再次评估的流程图
NSTEMI UA初步评估及再次评估的流程图NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）和UA（不稳定性心绞痛）是心血管疾病中常见的急性冠脉综合征。
对于患者的初步评估和再次评估是确保他们得到及时和适当治疗的关键。
本文将介绍NSTEMI和UA的初步评估和再次评估的流程图。
引言概述：NSTEMI和UA是心血管疾病中的急性冠脉综合征，需要及时准确的评估和处理。
初步评估和再次评估是确保患者得到适当治疗的重要步骤。
下面将详细介绍NSTEMI和UA初步评估及再次评估的流程图。
一、NSTEMI和UA初步评估：1.1 临床评估：- 患者病史：了解患者的症状、疾病史和家族史，包括心脏病、高血压、糖尿病等。
- 体格检查：进行心脏听诊、血压测量、心电图（ECG）检查等，以评估患者的心脏功能和病情。
1.2 诊断检查：- 心电图（ECG）：进行静息ECG检查，观察ST段是否抬高、T波倒置等异常表现。
- 血液检查：包括心肌标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶等）和炎症指标（如C-反应蛋白）的检测，以评估心肌损伤和炎症反应程度。
- 心脏超声检查：评估心脏结构和功能，检查心室功能和心脏瓣膜情况。
1.3 评估风险：- 根据患者的病史、体格检查和诊断检查结果，评估患者的心血管风险。
- 利用评分系统（如TIMI评分系统）评估患者的短期和长期不良心血管事件风险。
二、NSTEMI和UA再次评估：2.1 再次临床评估：- 观察患者的症状变化，了解患者的疼痛程度、频率和持续时间等。
- 进行体格检查，重点关注心脏听诊、血压测量和肺部听诊等。
2.2 重复心电图（ECG）：- 进行动态ECG监测，观察ST段变化、T波倒置等异常表现。
- 与初步评估时的ECG结果进行比较，评估心电图的变化情况。
2.3 血液检查：- 重复心肌标志物的检测，观察心肌损伤的程度和变化情况。
- 检测其他相关指标，如D-二聚体、纤维蛋白原等，以评估患者的凝血功能和炎症反应。
三、NSTEMI和UA的治疗：3.1 药物治疗：- 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于减少血栓形成的风险。
心绞痛ppt课件
治疗原则:改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧 以改善患者症状，提高生活质量，同时治疗动 脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生 存期。
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防治
prevention and therapy
一、发作时的治疗 （一）休息 （二）药物治疗 二 ﹑缓解期的治疗 （一）生活方式的调节 （二）药物治疗
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2、硝酸酯制剂：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需 氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛的频率和程度。 （1）硝酸甘油（皮肤贴片） ：5mg，1次/日（注意要 定时揭去）。 （2）二硝酸异山梨酯：普通片5-20mg，3-4次/日；缓 释片20-40mg,1次/日。 （3）单硝酸异山梨酯：普通片20mg 2次/日，缓释片 40-60mg 1/日. （不良反应） 注意：给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生 不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压 等。
闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心 脏病，简称冠心病（coronary heart disease CHD），亦称缺血性心脏病（ ischemic heart disease）
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右冠
左主干 左旋支 左前降
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病因
冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也 是严重危害人类健康的常见病。多发于40岁以上成人，男性发 病早于女性，经济发达国家发病率高。
持续2min以上
25
稳定型心绞痛动态心电图
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实验室和其他检查
laboratory and tests
胸片 放射性核素检查 UCG 多层螺旋CT冠状动脉成像 冠状动脉造影诊断和治疗——“金标准” 冠状动脉血管超声（IVUS)