病历的分类
病历书写基本规范细则
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历
病例分级分度
病例医疗缺陷的分度标准
• 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负 面影响的程度，可分为重、中、轻 3度。
• 重度： 1、直接导致患者重要组织器官损伤；器官 功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的 重度后果。
2、违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊 疗常规造成重度后果者。
手术、麻醉缺陷
• 重度：
1、手术对象或部位错误；手术方式错误； 手术指佂不明确；术前准备不足等直接导致 重度后果者。
2、麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂 量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重 度后果者。
3、手术中违反操作规程，导致重度后果者。
4、术后患者体内遗留器械、纱布等异物， 导致重度后果者。
手术、麻醉缺陷
5、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方 法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名， 或缺主管领导批准，造成严重后果者。
医疗缺陷的分级标准
• 根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面 影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗 缺陷的数目多少，作为分级的依据。
• 分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5级。 Ⅰ级（优）：0-5个轻度缺陷 Ⅱ级（良）：1个中度缺陷 Ⅲ级（中）：2-3个中陷
6、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及 时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果 者。
7、三类或四类手术的术者不具备《湖南省 各级综合医院手术分类及批准权限规范》的 相应职称，直接导致重度后果者。
•
病历书写(新)
二、病历的价值（作用） 病历的价值（作用） 病历的价值
1、是医疗的科学依据 2、是医、教、研的基础资料 是医、 3、是医务人员及单位工作绩效评价的主要依据 4、是医疗保险和法律诉讼的重要证据
三、法律对病历书写的要求
1、按法律规定制作病历和保管病历。 、按法律规定制作病历和保管病历。 2、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者 、严禁涂改、伪造、隐匿、 抢夺病历资料。 抢夺病历资料。 3、发生医疗纠纷时，----应当在患者或者 、发生医疗纠纷时， 应当在患者或者 其代理人在场的情况下封存死亡抢救 记录…等 记录 等。
TBIL 188.1µmol/L, DBIL 140.2µmol/L, 尿胆红素 尿胆红素+++。 。
12、初步诊断：主病、并发症、伴发病 12、初步诊断：主病、并发症、 包括病因诊断，病理和功能诊断 包括病因诊断， 13、最后诊断：由主治医师确定 13、最后诊断： 14、修正（补充）诊断：上级医师确定 14、修正（补充）诊断： 15、医生签名：上级医师/实习医师 15、医生签名：上级医师/
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 父母、兄弟、姐妹健康状况， 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病， 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病， 直系亲属的死因要问清楚。 直系亲属的死因要问清楚。
9. 体格检查
按项目及内容逐项记录 专科应记录专科情况
10. 辅助检查
化验检查： 化验检查： 器械检查： 器械检查： 影像检查： 影像检查： 病理检查： 病理检查：
★按系统逐项记录
6. 个人史 (personal history)
主要内容： 主要内容： 社会经历(从出生到现在) 社会经历(从出生到现在) 生活习惯与嗜好 职业及工作条件 有无冶游史
病历书写规范
错别字——应杜绝 3、一位数字用汉字，双位数自用阿拉伯数字 填写 4、疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合 《国际疾病分类要求》
第一章 病历书写基本要求
（五）审阅要严格，修改要规范 1、实习医师、毕业一年的住院医师（未取得执业 证书医师）书写的病历须经有职业资格的上级医师 审阅、修改并签名。修改病例应在72小时内完成。 签名方式 XXX/xxx 2、错别字处理正确，划双斜杠 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 重写：每页修改3-5处或一处修改过多时。
第一章 病历书写基本要求-基本要求
11、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在 收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查 结果后24小时内归入病历。 12、知情同意书： 患者本人； 患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字， 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
第一章 病历书写基本要求-基本概念
病例的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图标、影像、切片等资料的总和。 中医病历：是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查 体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得的 有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的 行为。 病历和病案：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到 整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案室管 理人员整理后归档即成为病案。
富平朱老二骨伤医院
2014年中医病历书写规范培训
医务科
新规范的主要内容
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章
住院病历包括哪些内容
住院病历包括哪些内容住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
现实中，若发生了医疗事故的话，则此时需要医院一方实际提供患者的住院▲病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证责任倒置。
那大家知道住院病历具体包括了哪些内容吗？小编整理了相关资料，马上为你做详细解答。
▲一、住院病历包括哪些内容根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。
在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。
▲二、住院病历是怎么分类的病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。
病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。
▲1、从内容上说，病历资料分两大类。
客观病历资料和主观病历资料。
客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。
住院病历排序
一、住院病历应当按照以下顺序排序:1.体温单 (满页打印，按日期倒排) ；2.医嘱单 (长期医嘱、短期医嘱，按日期倒排) ；3.入院记录(产科住院记录) ；4.病程记录 (首次病程录，日常病程记录, 包括转科记录、转入记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结等，均按时间先后顺序排列) ；5.术前讨论记录(产前记录,含待产、产程观察记录、产程进展图) ；6.手术同意书；7.麻醉同意书；8.麻醉术前访视记录；9.手术安全核查记录；10.手术清点记录；11.麻醉记录；12.手术记录(分娩记录)；13.麻醉术后访视记录；14.术后病程记录；15.特殊治疗记录单 (如血液透析治疗、糖尿病治疗单等按日期顺排)16.病重(病危)患者护理记录(满页打印) 按日期倒排；17. 出院记录；18.死亡记录；19.输血治疗知情同意书；20.特殊检查(特殊治疗)同意书；21.会诊记录(按日期顺序倒排，包括麻醉会诊、院外会诊) ；22.住院通知单；病危(重)通知书；23.病理资料；24.辅助检查报告单 (常规化验、特殊化验，按日期倒排) ；25.医学影像检查资料(放射、超声、心电图、动态血压、等检查报告依次分类，按日期倒排)；26.临床路径告知单和临床路径；27. 门诊病历、婴儿病历。
二、病案应当按照以下顺序装订保存：1.住院病案首页 (双面打印) ；2.入院记录 (产科住院记录) ；3.病程记录 (按日期顺排) ；4.术前讨论记录 (产前记录：含待产、产程观察记录、产程进展图) ；5.手术同意书 (剖宫产申请书、剖宫产评估审核表) ；6.麻醉同意书；7.麻醉术前访视记录；8.手术风险评估表、手术病人交接记录单、手术安全核查记录9.手术清点记录；10.麻醉记录；11.手术记录(分娩记录单)12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录；14. 出院记录；15.死亡记录；16.死亡病例讨论记录；17.输血治疗知情同意书；18.特殊检查(特殊治疗)同意书，含各类知情同意书、告知书、审批单、耗材、拒收“红包”协议书、临床路径告知书、安全告知书等；19.会诊记录 (按日期顺排，包括麻醉会诊) ；20.入院通知书、病危(重)通知书；21.病理资料 (首页写病理诊断) ，报告单顺序排，按先本院后外院) ；22.辅助检查报告单 (按日期顺排) ；23.医学影像检查资料 (心电图、DR 、超声、CT 、MRI 等，依次分类，按日期顺排) ；24.临床路径表单 (医生) ；25.特殊观察表，如：化、放疗观察表、血压净化记录、糖尿病观察单等；26.体温单 (按日期顺排) ；27.长期医嘱单 (按日期顺排) ；28.短期医嘱单 (按日期顺排) ；29.病重(病危)患者护理记录；30.护理各种评估单；31.临床路径表单 (护士) (按日期顺排) ；32.婴儿病历；30.尸体解剖报告单；31.病案质量评分表；32.死亡患者的门诊病历。
病案书写规范与要求
病历书写基本要求
• 住院病历书写应当用蓝黑、碳素墨水。整 份病历应保持统一颜色的墨水，需修改除 外。 • 病历书写应当使用中文和医学术语，尚无 正式译名的外文可用外文原名。药名使用 中文书写，确无译名的，方可用拉丁文或 英文书写。简化字按规定的书写，不得自 行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
病历书写基本要求
病历书写统一名称
• 病历 • 门诊病历： 指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 • 急诊病历： 指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一 般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急 诊病历。
病历书写统一名称
• 急诊观察病历： 指患者在急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。急诊留观病人不 超过48小时。 • 住院病历： • 指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历 （即住院记录）。 1、完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内 的住院医 师书写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。 2、住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。 不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住 院时，应写明“第X次住院病历，
• 各项记录必须有完整日期，统一按“年、月、日” 顺序填写。时刻书写方式采用24小时制，如上午 三时记为“3：00”，下午三时记为“15：00”。 • 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，文 字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，重点 突出、术语确切、逻辑性强、标点正确。错字应 用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。若修改三处以上，则应重写 或重新打印。
病历书写统一名称
• 病案：指归病案室的病历，是患者住院的 全部的医疗、护理和各种检查报告单资料 等。 • 入院诊断：不用“初步意见”、“印象” 等。 • 病程记录：不用“病程日志”、“治疗过 程”等名称。 • 交接班记录：不用“交接班志”、“交接 班小结”。
病历书写规范2018
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病 历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要 的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见 和医师签名等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病 史后另起一段予以记录。
五、医院病历需规范的部分
医嘱不得涂改。需要取消时，应当 使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。
病危通知书患方签名、医生签名并 填写日期。一式两份，一份交患方， 一份归病历保存。
六、门（急）诊病历书写内容及要求
内容：首页(封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１３、常规会诊记录在会诊申请发 出后４８小时内完成 １４、急会诊时会诊医生应当在会 诊申请发出后１０分钟内到场，会 诊结束后即刻完成会诊记录。
三、《病历书写基本规范》对病历书写时 限的规定
１５、出院（死亡）记录应当在患者死 亡后24小时内完成 １６、死亡病例讨论记录在患者死亡一 周内，由科主任（或具有副主任医师以 上代）主持完成。 以上每做到１０分。
四、病案首页填写要求
5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要 如实填写。 6、联系人参照《家庭关系代码》国家标准填 写。对于非家庭关系成员，统一使用“其他” 并可附加说明，如同事。 7、转科科别：如果超过一次以上的用“ ” 转接表示。
（1、配偶，2子，3女，4孙子、子女或外孙，5父母6、祖父母或外祖父母，7、兄、 弟、姐、妹，8、其他。对于非家庭关系人员，统一用“其他”，并可附加说明， 如同事。）
病历书写规范
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病历书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
上级医师应及时对与自己有关的 记录进行审阅、修改并签名确认。
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第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
（五）抢救记录补记格式 要按照补记时间书写，但抢救
记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
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第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写 应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复 写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水 圆珠笔书写。
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第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
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（三）度量衡单位记录格式：
诊断学--病历书写
2.错字处理正确。
禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写:每页修改3～5处或一处修改过多时,但需保留 原件备用。
（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权， 患者或者授权的家属。
四、病历种类
包括: • 住院期间病历 • 门（急）诊病历
（一） 住院病历
（系统、完整病历）
下一步诊疗意见。
记录时间要求： 主治医师首次查房记录应于患 者入院48小时内完成。 科主任或副主任医师以上职务 一般3～5天内完成； 危重或疑难病例及时查房并记 录。
记录格式：
1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。 3.记录必须由查房医师审阅并签名。
三、病历书写的基本要求
（一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于:
认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观真实的记录诊治经过; 正确而科学的判断分析。
病历书写时间：
要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72ｈ内完成。 记录方法：2006-10-05，17:20（24h制）
（二）格式要规范,项目要完整
1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求；
2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无
内容者划“ － ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。
（三）描述要准确、精练,用词要恰当
1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学术语，避免用方言、土语; 3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加 引号。
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。