关于消化道出血的诊断与鉴别诊断
消化道大出血急诊鉴别诊疗指南
消化道大出血急诊鉴别诊疗指南
【临床表现】
1.呕血、黑便、便血上消化道大出血多表现为黑便，黑便
呈柏油样，伴或不伴呕血，呕血多褐色，呈咖啡渣样，如
出血量大，则为鲜红或兼有血块。
下消化道出血多表现为便血，呈黯红甚至鲜红色。
2.失血性周围循环衰竭出血量较大、失血较快者可表现为
头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。
呈失血性休克表现。
3.发热多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过
38．5℃，可持续3～5天。
发热机制尚不清楚。
【病因】
1．上消化道出血最常见的病因依次是溃疡病、肝硬化所
致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变、胃癌，少
见的原网有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂征、胃平滑
肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。
2．下消化道出血病因以恶性肿瘤、肠息肉、炎症性肠病多
见，其次为痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性
肠炎、肠憩室及肠套叠等。
【院前急救】
1．禁食水。
2．嘱患者卧床休息，抬高下肢增加回心血量，注意保暖。
消化道出血PPT课件
3.上消化道常见原因：①消化性溃疡（50%）， 食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害 （NSAID、酒精、应激等）、胃Ca、贲门粘 膜撕裂症（呕吐史）。②上胃肠道临近器官或 组织的疾病。
（1）药物治疗：垂体后叶素0.3-0.4u/min持续 静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压 力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血 性腹痛。止血后垂体后叶素0.1~0.2u/min维持 3-6天。生长抑素包括施他宁250ug/h,或善宁 100ug后，25 ug/h维持72 h.经插入咽部的鼻 管给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但 可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。
出血期
便血、贫血
非出血期
柏油 大 便OB 出 （+） 血
鲜血便疑 治疗血止后 小肠出血
结肠镜、小肠X（+）
《明确诊断》 治疗
等待
急诊 胃镜
血管造 影+栓 塞治疗
核素显像，吞 线检查（估计 出血部位）
再出血 检查显像，估
自发 缓解
（+） （-）治疗止血后
计出血部位
内镜下治疗 手术治疗
手术检查+术 中肠镜
（2）药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁 40mgBid或洛赛克40mg ,纠正凝血机制障 碍，输新鲜血，成分输血；立止血 lu 或 .96h 2-3天。老年患者慎用止血敏。6-氨 基己酸等止血药。有引起脑血栓的风险。
（3）内镜下止血，包括喷洒止血药物、 注射、电凝、微波止血 等。
（4）血管栓塞或留置插管持续、灌注缩 血管剂，怀疑小肠充血行血管栓塞要慎 重，有造成肠缺血坏死可能。
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
治疗中
利用抽吸负压将静脉和出血部位的粘膜吸入附加 在内 镜前的特制套管中，然后用橡皮圈将其结扎。
4. 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂
注射前
注射中
1月后复查
(鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇)
对于胃镜未能发现出血原因，可以选择核 素扫描或者选择性腹腔动脉或肠系膜上动 脉造影。 也可在出血停止后行钡餐检查
食管静脉曲张
出血量＞5ml，隐血阳性 50~100ml，黑便 ＞1000ml，便血
判断消化道出血时
注意：
性，单克隆法仍为阴性，可鉴别
u 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳 u 铋剂、铁剂及一些中药可出现黑色大便，
但无光泽，隐血试验阴性。
出血部位
食道或胃底（曲张静脉出血），出血量大
胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃癌）， 出血量低于500ml 球部以下出血（胆道出血），一次200~300ml，常 呈周期性复发
活动出血
出血减少
出血停止
十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血
2. 内镜下应用止血夹治疗活动出血
胃底活动出血
用止血夹止血
出血停止
日本Olympus生产的钛夹，通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位
３.食管、胃底静脉曲张套扎治疗
Endoscopic variceal ligation,EVL
治疗前
止血反应正常 止血反应异常 凝血时间延长
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
(1) 构造
食管囊管
胃 管
胃囊管
三腔二囊管牵引示意图
滑轮 牵引架 牵引绳
消化道出血ppt课件
目录
• 消化道出血概述 • 消化道出血的诊断 • 消化道出血的治疗 • 消化道出血的预防与护理 • 消化道出血的病例分享 • 总结与展望
01 消化道出血概述
定义与分类
定义
消化道出血是指从食管到肛门之 间任何部位的出血。
分类
根据出血部位和性质，消化道出 血分为上消化道出血和下消化道 出血，以及慢性隐性出血和急性 大量出血。
化，根据患者的基因、生活习惯等因素制定精准的治疗方案。
03
预防策略
未来可能会探索更加有效的预防策略，如通过改变饮食习惯和生活方式
来降低消化道出血的风险。
1.谢谢聆 听
发病率与死亡率
发病率
消化道出血在临床中较为常见，发病 率较高，且各年龄段均可发生。
死亡率
严重消化道出血可导致休克、多器官 功能衰竭甚至死亡，因此死亡率也较 高。
常见病因与诱因
常见病因
消化道出血的病因繁多，主要分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。非静脉曲张性出血包括消化性溃疡、胃 炎、胆道出血等，静脉曲张性出血包括肝硬化、门脉高压等。
总结词
肠息肉是肠道黏膜的良性病变，但少数情况 下可引起消化道出血。
详细描述
肠息肉是肠道黏膜的良性病变，通常与遗传 、炎症、感染等因素有关。在极少数情况下 ，息肉可侵蚀周围血管并引起出血。出血量 少时，可表现为黑便；出血量多时，可出现 呕血、便血等表现。肠息肉的诊断需要结合 肠镜检查和病理学检查。治疗通常采用内镜
病例三：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤之一，出血是胃癌的 常见并发症之一。
详细描述
胃癌是一种发生在胃黏膜的恶性肿瘤，随着 病情进展，可出现溃疡、血管破裂等并发症 。出血时，可表现为黑便、呕血等表现。胃 癌的诊断需要结合胃镜检查和病理学检查。 治疗包括手术、放疗、化疗等措施。
《消化道出血查房》课件
目录
• 消化道出血概述 • 消化道出血的治疗 • 消化道出血的预防与护理 • 消化道出血的并发症与预后
01
消化道出血概述
定义与分类
定义
消化道出血是指消化道内血液从 肠道排出体外的过程，通常表现 为呕血、黑便、血便等症状。
分类
消化道出血可分为上消化道出血 和下消化道出血，根据出血部位 的不同，其病因、病理生理和临 床表现也有所不同。
病因与病理生理
病因
消化道出血的病因多种多样，包括消 化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、 炎症性肠病等。
病理生理
消化道出血时，血液在肠道内被消化 液分解，产生一系列病理生理变化， 如失血性休克、贫血等。
临床表现与诊断
临床表现
消化道出血的临床表现因出血部位、出血量、个体差异而异，常见的症状包括 呕血、黑便、血便、腹痛等。
质平衡。
药物治疗
根据病情需要，给予止血、抑酸 、抗炎等药物进行治疗。
康复指导
生活指导
指导患者保持良好的生活习惯，避免过度劳累和 精神压力。
饮食建议
根据病情恢复情况，逐步恢复正常饮食，但仍需 避免刺激性食物。
随访与复查
告知患者定期进行随访和复查，以便及时发现并 处理潜在问题。
04
消化道出血的并发症与 预后
出血量评估
根据呕血、黑便的量及全身症状，评估失血 量，判断病情严重程度。
患者一般状况评估
患者的年龄、基础疾病、身体状况等对预后 也有影响。
病因评估
了解出血的具体部位和原因，判断病情的复 杂程度和预后。
治疗措施的有效性评估
及时、有效的治疗可改善预后。
随访与复查
定期随访
消化道出血的科普知识PPT课件
如何治疗消化道出血？
手术治疗
对于无法通过药物控制的出血，可能需要手 术干预。
手术通常用于处理肿瘤、重度溃疡或出血的 血管。
如何预防消化道出血？
如何预防消化道出血？ 健康饮食
保持均衡饮食，避免过量饮酒和辛辣食物。
增加水果、蔬菜和全谷物的摄入有助于保护消化 道健康。
了解病理机制有助于更好地预防和治疗。
如何诊断消化道出血？
如何诊断消化道出血？ 临床评估
医生会通过询问病史、症状以及体检来初步评估 。
重要的是准确记录出血的时间、性质和量。
如何诊断消化道出血？ 实验室检查
血常规、凝血功能等实验室检查可以帮助评估出 血的严重程度。
低血红蛋白水平通常提示出血较为严重。
如何预防消化道出血？ 定期检查
有消化道疾病家族史的人应定期进行内窥镜筛查 。
早期发现潜在问题可有效降低出血风险。
如何预防消化道出血？ 戒烟与控制药物使用
戒烟并谨慎使用非甾体抗炎药，降低消化道损伤 风险。
在使用药物前咨询医生，了解潜在副作用。
谢谢观看
常见原因
消化道出血的原因包括溃疡、肿瘤、食管静 脉曲张、炎症等。
慢性饮酒、吸烟、长期使用非甾体抗炎药也 是风险因素。
为什么会发生消化道出血？
影响因素
年龄、性别、生活方式以及家族病史等都可 能影响出血的风险。
老年人和有消化疾病家族史的人群风险更高 。
为什么会发生消化道出血？ 病理机制
出血的机制通常涉及血管破裂、组织损伤或 病变。
消化道出血的科普知识
演讲人：
目录
1. 什么是消化道出血？ 2. 为什么会发生消化道出？ 5. 如何预防消化道出血？
上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
定义
• 上消化道大出血是临床常见急症之一， 其系指食管、胃、十二指肠、胆管及胰 腺等屈氏韧带以上消化道病变引起的出 血，且短时间内失血量超过1000 mL，或 占全身循环血量的20 %以上,引起休克.
上消化道大出血 （massivlimentary tract ）
临床实例二
男性，42岁。一向身体尚健康。餐后突然呕血二次， 排柏油样黑便三次。体检：P120次/分， Bp70/50mmHg；心肺正常，脾侧卧肋下3cm，上腹部 轻压痛。其出血最可能是什么病引起的？
1. 消化性溃疡 2. 肝硬化食管静脉曲张破裂 3. 胃癌 4. 急性胃炎 5. 应急性溃疡
• ②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血 性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出 血量一般不超过500ml，并发休克的较少。 临床上可以呕血为主，也可以便血为主。 经过积极的非手术疗法多能止血，但日 后可再出血。
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
大纲
• 熟悉上消化道出血的常见原因； • 熟悉常见几个不同部位大出血的不同特
点。 • 了解手术探查的指征和步骤
消化道解剖
第一节 上消化道大出血 （massive alimentary tract bleeding）
临床实例一
男性，34岁。早餐后先觉有便意，后解出黑色稀便，排便 后起身时突然晕到在地，面色苍白，大汗，急送医院。过去无 特殊疾病，亦无同样发作史。体检：T37°C，BP80/60mmHg，P 128次/min 。神清，面色苍白，四肢冷厥；心界不大，心音规律， 无杂音，双肺无罗音；肝脾未扪及，肠鸣音明显增多。Hb10g%， 白细胞及分类正常。最可能的诊断是：
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失血性周围循环衰竭
大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重 因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超 过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗 、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动 ，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑， 患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊 。 急性大出血者可出现休克；
护理措施
5、饮食护理 对急性大出血病人应禁食。对少量出血、无明 显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。止血 后应给与病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少 量多餐，以后改为正常饮食。同时应嘱咐病人定时进餐， 避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，避免粗糙、 刺激性食物。劝病人戒烟、酒。
一.定义
随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改 变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义 以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分 为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中 消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消 化道”（盲肠、结、直肠）。下消化道出血约 占全部消化道出血的15%。
急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳 定、贫血或需要输血治疗。
克罗恩病多发。40岁以上者多见血管畸形，急性出血 坏死性肠炎、肠套叠、肠扭转也可引起消化道出血。
病因
•国内外下消化道出血原因不同 •国外：Rhee报道，痔疮、肛裂为下消化道出血的首要 原因，肠道肿瘤次之。 •国内：大肠癌占54.2%，息肉21.18%,肠道炎症性疾 病14.12%,血管病变0.15%,(主要为结肠血管畸形、静 脉扩张症、毛细血管扩张症) •近年来开展了选择性血管造影、核素显像和内窥镜检 等方法，肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增 多；但是，尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有 5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。
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关于消化道出血的诊断与鉴别诊断
【摘要】 对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时
间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确
定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采
取及时有效的治疗。以下线索可帮助诊断。
【关键词】 消化道 出血 诊断
(一)临床表现
呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和
出血速度有关。一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。幽门以下的出血多
表现为黑便或便血。如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出
而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐
而表现为呕血。血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要
的。出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血
呈棕黑色或咖啡色。出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红
色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含
氧饱和度较高的门静脉血。黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃
酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。一次出血量超过50ml，大
便即可呈 黑色。大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
下消化道出血多为消化道疾病所致，出血部位越高血便颜色越暗，出血部
位越低颜色越鲜红。便后滴血，与粪便不相混合，多为痔疮、肛裂和直肠息肉出
血。大便带脓血或黏液、脓液，多为肠道炎症性疾病。便血伴剧烈腹痛、休克，应
考虑到肠系膜血管栓塞、肠套叠、出血性坏死性肠炎等。便血伴大便性状改变、腹
部肿块，考虑结直肠癌。大量便血，甚至休克，而不伴腹痛、腹部肿块和大便性状
改变，考虑缺血性肠炎和肠道血管畸形。
全面仔细的体检是不可缺少的。仔细检查鼻咽部，以排除鼻咽部咽下的血
液。体检时发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染
等，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明
显的病人，尤其在大出血后，门脉系统内血量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能扪
及，常能增加诊断上的困难。胆道出血多有类以胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹
多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒颤、高热，并出现黄
疸，这些症状和体征结合在一起，就能明确诊断。
对于下消化道出血的患者，除了全身检查和腹部检查外，直肠指检是重要
和必须的。约80%的直肠癌可在指检时发现，而且还可以发现痔疮、肛裂引起的出
血。
(二)实验室检查
实验室检查需做红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积、中性粒细胞计
数；肝功能试验(胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶)；血氨
测定；凝血功能(血下板计数、凝血酶原时间：部分凝血活酶时间、纤维蛋白原测
定)；血液生化等。红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积等在出血的早期并无
下降，常在失血3～4小时后出现，并可估计出血量的大小。由于肠内血液蛋白消
化、吸收以及肾血流量减少等，出血数小时后血尿素氮可升高。肝硬化门静脉高压
病入血常规检查可表现为全血细胞减少；肝功能检查有转氨酶升高、胆红素增高、
白蛋白降低和白/球倒置等。 (三)特殊检查
1.内镜检查 内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，在发现病
灶的同时，可同时行内镜下止血，如硬化剂注射、电凝和激光等治疗。在有经验医
师操作下可很快完成这一检查，并不增加病人的痛苦和危险。上消化道出血病人住
院可立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6～12小时进行，检查距出血时间愈
近，诊断阳性率愈高。有报道上消化道出血后24小时和48小时内，行纤维胃镜检
查的阳性检查率分别为92%和77%。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变，
可确切地区别出真正的出血部位。对于下消化道出血，纤维结肠镜检查有时存在一
定的困难，急性出血时，肠道充满血凝块，难以看清肠腔内病变，另一方面，如果
出血停止，肠道排空，有时难以发现出血部位。
2.X线钡餐检查 在上消化道出血期内进行X线钡餐检查可以促使休克发
生，并有可能使原已停止的出血再出血。钡餐检查应在出血停止后检查。食管静脉
曲张、大的溃疡或肿瘤可被发现。但钡餐检查分辨率低，由于胃内常存在血块，较
难发现表浅的和细小的病变。对于无内镜检查条件，这一检查仍有一定价值。对于
结肠检查，可采用气钡双重对比造影，可发现结肠微小病灶。
3.选择性腹内脏血管造影 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影对确定出
血部位，尤其作为急诊手术前定位诊断有很大的意义。对于内镜检查未能发现出血
病因，尤其是急性出血胃内有大量血块，出血速度每分钟大于0.5ml者，经过选择
性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，可发现造影剂外溢的部位、血管畸形或肿瘤血管
影像。
4.核素检查 常用99mTc胶体或标记红细胞核素注射后，行腹部扫描，出
血速度每分钟达0.05～0.1ml即可被测出。对消化道出血的检测相当敏感，但定位
的精确性有限，因此常作为选择性腹内脏动脉造影前的筛选检查手段。
5.鼻胃管或三腔二囊管检查 鼻胃管吸引常可初步判断上消化道出血的部
位和出血的速度。如鼻胃管放至食管与胃交界处(约距门齿40m1)，经管注入少量
等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃；如管进入胃中抽出清亮
胃液，表明出血位于胃以下的消化道，如抽出清亮的胆汁，可排除出血在十二指肠
的近端。鼻胃管吸引简单、安全，但不完全可靠。三腔二囊管放入胃内后，将胃气
囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三管将胃内存血冲洗干
净。如果没有再出血，则可证明为食管或胃底曲张静脉的破裂出血；如果吸出的胃
液仍含血液，则胃十二指肠溃疡或出血性胃炎的可能较大。肝硬化病人并发胃十二
指肠溃疡较一般人多，约为10%～15%。因此，肝硬化病人即使已有食管或胃底静
脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔二囊管检查来明确出血部
位，更有实际意义。这种检查虽简单易行，但需要耐心，并要取得病人的充分合
作。
参 考 文 献
[1] 中华内、外科杂志编委会.关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题
座谈记要.中华内科杂志，1979；18：305.
[2] 中华内、外科杂志编委会.关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈
记要.中华内科杂志，1981；20：114.
[3] 尹朝礼等.上消化道出血若干诊断方法的评价.中华内科杂志，1984；
23：211.