成人发育性髋关节脱位分型及治疗策略

１６４国际骨科学杂志２（）１３年５月第３４卷第３期ＩｎｔＪＯｒｔｈｏｐ，Ｍａｙ２５，２０１３，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．３

成人发育性髋关节脱位分型及治疗策略雒文彬左建林王金成摘要发育性髋关节／ｌ兑＇ｆｉ（ＤＤＨ）是造成髋骨关节炎及股骨头坏死的常见病因，常于患者成年后发病，治疗困难。该疾病病理分型对于最佳治疗方案选择、手术计划制定和完善及术后随访评价均有重要意义。基于骨盆Ｘ线平片的Ｃｒｏｗｅ分型和Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型是目前临床上最常用分型方法。成人ＤＤＨ治疗方式主要包括骨盆截骨术、髋关节置换术及髋关节融合术，其中髋关节置换术手术决策和方案制定与ＤＤＨ准确分型密切相关。该文就基于骨盆Ｘ线平片的ＤＤＨ分型的可靠性、优点和不足及治疗策略作一综述。关键词发育性髋关节脱位；分型；治疗；成人ＤＯＩｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｒＬ１６７３７０８３．２０１３．０３．００５

发育性髋关节脱位（ＤＤＨ）又称髋关节发育不良，包括髋关节不稳定、半脱位及脱位。一些患者在儿童期即出现症状，并随着年龄增长逐渐加重，演化为中等程度或严重骨关节炎及髋关节半脱位和全脱位口］。成人ＤＤＨ治疗方法有多种，治疗策略多根据疾病分型和并发骨关节炎程度决定。１成人ＤＤＨ分型１．１Ｃｒｏｗｅ分型与Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型Ｃｒｏｗｅ等心１于１９７９年提出ＤＤＨ分型，该分型依据为股骨头从真臼移位的程度。骨盆正位Ｘ线平片中正常髋关节股骨头颈交界下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离几乎为０，计算此垂直距离与骨盆高度（髂棘最高点至坐骨结节下缘高度）的比值即可评估髋关节脱位程度；成人股骨头高度与骨盆高度比为１：５，故可通过测量股骨头高度计算出该比值。Ｃｒｏｗｅ分型具体有４型：Ｉ型为股骨头移位距股骨头高度＜５０％，或距骨盆高度＜１０％；Ⅱ型为股骨头移位距股骨头高度５０％～７５％，或距骨盆高度１０％～１５％；ＢＩ型为股骨头移位距股骨头高度７５％～１００％，或距骨盆高度１５％～２０Ｖｏ；ＩＶ型为股骨头移位距股骨头高度１００％，或距骨盆高度２０％。Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ等［３３于１９９６年提出的ＤＤＨ分型，依据的是股骨头和髋臼相对位置。即在Ｃｒｏｗｅ分型基础上分为３型：删为髋关节发育不良，即虽有不同程度不全脱位，但股骨头仍位于真臼内；Ⅱ型为髋关节低位脱位，股骨头位于假臼内，但假臼下唇仍与真臼上唇毗连或重叠其上，术中真臼易被忽略；１１Ｉ型为髋关节高位脱位，股骨头向后上方移位，假臼位于真臼后上方髂骨翼上且与真、假臼均无接触。Ｃｒｏｗｅ分型和Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型具有测量简便、分型效果直观等特点，临床应用非常广泛。Ｄｅｃｋｉｎｇ等Ｈ１报道对５１例（６２髋）成人ＤＤＨ患者（１８～８２岁，平均５４岁）进行３个月随访，横向（观察者问）及纵向（同一观察者）研究＆ｏｗｅ分型及Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型的可靠性，结果表明横向对比测试中Ｃｒｏｗｅ分型和Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型基金项目：吉林省自然科学基金（２０１２１５０８５）作者单位：１３００３３长春，吉林大学中Ｅｌ联谊医院骨科Ｋａｐｐａ加权系数分别为０．８２和０．７５，纵向对比试验中两者Ｋａｐｐａ加权系数分别为０．８６和（）．７９；据此认为，两种分型系统均可用于评价和比较髋臼脱位程度，但若为远期临床研究，建议采用临床普遍应用的Ｃｒｏｗｅ分型。Ｙｉａｎｎａｋｏｐｏｕｌｏｓ等ｂ１报道对１０２例（１５８髋）成人ＤＤＨ进行Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型可靠性和有效性评估，认为Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型系统可满足对接受全髋关节置换术（ＴＨＡ）成人ＤＤＨ患者骨盆畸形的评估，同时亦可有效评估继发髋骨关节炎所致骨质缺损。１．２Ｅｆｔｅｋｈａｒ分型与Ｋｅｒｂｏｕｌ分型Ｅｆｔｅｋｈａｒ等两３于１９７８年基于股骨头脱位程度提出一种影像学分型方法，即将髋关节发育不良严重程度划分成从髋臼发育不良至完全性髋关节脱位４个阶段，第１阶段：髋臼轻度变长及发育不良，且存有股骨头发育畸形；第２阶段：存在与真臼部分重叠的假臼；第３阶段：存在高位、独立的假臼；第４阶段：股骨头向上、向后脱位，但与髂骨翼不接触。Ｋｅｒｂｏｕｌ等一。于１９８７年基于骨盆正位ｘ线平片中股骨头与真臼相对位置变换，将髋臼发育不良分为３型：Ａ型为髋关节前脱位，股骨头位于真臼前方；Ｂ型为髋关节中间脱位，股骨头与髂骨接触，与真臼处于同一冠状面；Ｃ型为髋关节后脱位，股骨头完全脱位，位于真臼后方或上方。值得注意的是，Ｂｒｕｎｎｅｒ等ｍ］在考察Ｋｅｒｂｏｕｌ分型可靠性时发现，实际操作中很难通过单一骨盆正位Ｘ线平片确定股骨头相对真臼的位置，往往需要补充摄骨盆侧位Ｘ线平片。Ｋｅｒｂｏｕｌ分型与Ｅｆｔｅｋｈａｒ分型均依据股骨头与真臼相对位置进行分型，存有量化度低、分型标准不严格等问题呻］。但这两种分型操作简单，结果简明，临床上也常用于ＴＨＡ前概况了解骨盆局部解剖结构。Ｂｒｕｎｎｅｒ等圈１报道对这两种分型、Ｃｒｏｗｅ分型和Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型进行可靠性比较研究，结果显示Ｋｅｒｂｏｕｌ分型和Ｅｆｔｅｋｈａｒ分型具备一定的临床横向和纵向可靠性，但并未达到临床上长期广泛应用的（；ｒｏｗｅ分型和Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型水平；临床实践亦表明这两种分型对指导骨科医师手术和治疗的作用并不理想，因此认为文献报道中常用且随访数据

万方数据国际骨科学杂志２０１３年５月第３４卷第３期ＩｎｔＪＯｒｔｈｏｐ，Ｍａｙ２５，２０１３，Ｖ０１．３４，Ｎｏ．３

更丰富的Ｃｒｏｗｅ分型和Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型较之Ｋｅｒｈｏｕｌ分型和Ｅｆｔｅｋｈａｒ分型更适用于临床ＤＤＨ分型。１．３改良相关分型Ｄｉｌａｖｅｒｏｇｌｕ等［９０研究报道提示，Ｃｒｏｗｅ分型与Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型对手术方式选择和术后并发症预测的帮助不大，并在对３８０例（４１２髋）成人ＤＤＨ患者为期１０年治疗随访基础上提出改良的成人ＤＤＨ分型方法，即Ｉ型为髋关节半脱位＜２５Ｖｏ（Ｉａ型为仅有髋臼发育不良而无脱位，Ｉｂ型为伴有象鼻型骨赘形成，Ｉｃ型为伴有帘状骨赘形成）；１Ｉ型为髋关节半脱位２５％～７５％（Ｈａ型为泪点内缘与髋臼上缘夹角＜６０。，ｌｌｂ型为泪点内缘与髋臼上缘夹角＞６０。）；ＩｌＩ型为髋关节半脱位＞７５％；Ⅳ型为髋关节全脱位（ｉＶａ型为真臼上缘与大粗隆线距离＜２．５ｃｍ，ＩＶｂ型为真臼上缘与转子间线距离＞２．５ｃｍ）。Ｄｉｌａｖｅｒｏｇｌｕ等总结认为，该分型方法与传统分型相比，可更有效地评估ＤＤＨ继发的髋骨关节炎，有助于骨科医生选择手术方案并预测手术效果。Ｇａｓｔｏｎ等¨０３报道认为，现有ＤＤＨ分型忽视了股骨几何形态及重建后患肢长度问题，同时也无法预测ＴＨＡ手术中可能遇到的特殊问题；对５０例成人ＤＤＨ病例随访研究后提出将骨盆和股骨作为单独组分进行分型，即骨盆分型中Ａ工型为髋臼发育不良，ＡⅡ型为髋关节低位脱位而真臼仍存在，ＡⅢ型为手术后髋臼（ＡⅢａ型为含金属植入物，Ａｌｌｌｂ型为不含金属植入物）；股骨分型中ＦＩ型为股骨端发育不良但仍在真臼或低位髋臼内，ＦⅡ型为高位股骨，ＦⅢ型为手术后股骨（ＦⅢａ型为含金属植入物，Ｆｌｌｌｂ型为不含金属植入物）。Ｇａｓｔｏｎ等总结认为该分型有助于制定手术计划，预测术中技术问题及术后效果。上述两种新分型方法较之传统分型方法在细节上有了更多进步，实质上是对先前成人ＤＤＨ临床治疗实践经验的总结和提高，这种进步往往依据已广泛临床应用多年的分型方法，从而作出经验性修改及优化，但本质上仍未走出以骨盆正位Ｘ线平片为基础的旧技术体系。受基础检查手段的限制，加之分型方法较复杂和繁琐，故新分型方法的临床可行性和可靠性并未有更多提升，临床应用也有限。１．４基于骨盆正位Ｘ线平片的分型共有问题及不足以上介绍的２种常用ＤＤＨ分型及２种新分型均以骨盆正位Ｘ线平片为测量和分型依据，具有方法简单、患者经济负担小、数据易获取、分型结果直观简洁等优势，但无论是应用较多的Ｃｒｏｗｅ分型、Ｈａｒｔｏｆｉｌａｋｉｄｉｓ分型，还是其他分型，均存在传统Ｘ线平片作分型依据所共有的问题和不足。Ｎｅｌｉｔｚ等。１ｕ报道对１００例成人ＤＤＨ骨盆正位Ｘ线平片中心一边缘角、臼顶倾斜角、颈干角等系列参数进行测量分析及３个月随访复查，认为基于骨盆正位ｘ线平片的成人ＤＤＨ分型方法具有良好可靠性，但对髋臼指数及髋臼角的测量效果不理想。Ｅｎｇｅｓａｔｅｒ等ｕ副报道对９５例中青年ＤＤＨ患者骨盆正位Ｘ线平片中心一边缘角、Ｓｈａｒｐ角、髋臼深一宽指数等１１项对ＤＤＨ诊断分型有重要意义的参数进行测量并作横向（测量者间）和纵１６５向（同一测量者）可靠性及人工测量和计算机辅助测量可靠性比较，最终提示测量结果存在明显的主观差异，这种差异在人工测量和计算机辅助测量中不同测量者之间均存在。Ｓｔｕｂｂｓ等口列报道分别采用骨盆Ｘ线平片和三维重建方法测量３０例成人ＤＤＨ病例骨盆中心一边缘角、臼顶倾斜角、Ｓｈａｒｐ角及髋臼深一宽指数，同时估算髋关节曲面面积及髋臼容量，结果显示骨盆Ｘ线平片Ｉ）ＤＨ分型对评价程度较轻患者的可靠性存疑，对估算髋关节曲面面积及髋臼容量等几乎无作用，在其他数据测量上与三维ＣＴ效果类似；据此认为，三维ＣＴ是一种较传统骨盆Ｘ线平片更精确的检查成人轻度ＤＤＨ的手段。Ｌｅｅ等【ｌ４１

研究报道髋臼覆盖程度测量和评价中常用参数的可靠性，认为骨盆Ｘ线平片测量中心一边缘角、髋臼深度及髋臼角等参数的横向可靠性和纵向可靠性均可接受，但如果髋臼后缘不能良好定位或定位出现差异，就会非常明显地影响测定结果。Ｔｒｏｅｌｓｅｎ［１５１报道对传统骨盆Ｘ线平片测量数据与ＣＴ扫描数据结果的一致性进行细致对比，结果显示ＣＴ扫描提供的临床证据比传统骨盆正位ｘ线平片更客观，故提示任何临床医师均不应只凭借骨盆正位Ｘ线平片提供的视觉信息对患者病情作出主观评价，因为这将使常用数据测量产生明显误差，甚至对患者病情作出错误判断。２治疗策略成人ＤＤＨ治疗方法较多，主要包括骨盆截骨术（早期行髋臼周围截骨术、中期行骨盆内移截骨术及髋臼加盖术）、髋关节置换术（ＴＨＡ、髋关节表面置换术）及髋关节融合术，应根据髋臼发育不良临床发展阶段及继发髋骨关节炎严重程度选择相应治疗方法。２．１骨盆截骨术成人ＤＤＨ早期治疗旨在纠正髋臼及股骨近端畸形，增大髋关节承重面积，恢复髋臼透明软骨覆盖并重建髋关节正常生物力学关系。由于成人ＤＤＨ患者年龄、症状、髋关节畸形程度及继发髋骨关节炎程度不同，骨盆截骨术疗效亦有差异，因此最好选择在髋关节发生严重退行性变之前施行手术。Ｇａｎｚ等¨叫于１９８８年首先报道经Ｓｍｉｔｈ－Ｐｅｔｅｒｓｏｎ入路对青少年和成人ＤＤＨ患者（年龄最大为５６岁）行Ｂｅｒｎｅｓｅ髋臼周围截骨术（又称Ｇａｎｚ截骨术），并先后报道治疗７５例患者。该术式最佳适应证为髋关节疼痛且股骨头位于中心复位状态的成人ＤＤＨ。Ｂｅｒｎｅｓｅ截骨术技术难度较高，可因产生髋关节移位而导致屈髋受限。Ｈｕｓｓｅｌｌ等¨７３回顾性分析５００例Ｂｅｒｎｅｓｅ截骨术，结果提示该术式术后并发症发生率与手术医师对手术技术掌握程度有很大关系。Ｔｒｏｕｓｄａｌｅ等［１阳报道对４２例接受Ｂｅｒｎｅｓｅ截骨术的ＤＤＨ患者进行４年随访，发现患者术后平均Ｈａｒｒｉｓ评分提高２４分。Ｓａｋａｉ等口如近期回顾性分析５０例（５９髋）接受圆顶形骨盆截骨术（ＤＰＯ，Ｂｅｒｎｅｓｅ截骨术改良术式，具有更大受力面积及更好术后肢体长度恢复效果）的ＤＤＨ患者，术后最少随访２０年显示６３．６％患者疼痛情况、行走能力及髋臼覆盖面积均有